性别出生日期民族体重淋巴关节脊柱肝脾腹部器官医师签字:医师签字:近照外科内科转氨酶乙肝表面抗原医师签字:胸部X线透视医师签字:B超医师签字:神经及精神肺及呼吸道心脏及血管泌尿生殖器其它血压四肢肛门体检单位骑缝章身高甲状腺工作单位既往病史家族史职工健康体检表指定体检医院名称:体检日期:年月日姓名出生地右左鼻及鼻窦疾病咽喉其它1、心血管病6、结核病2、脑血管病7、糖尿病3、慢性呼吸系统病8、精神或4、慢性消化系统病9、其他慢性病(具体):5、慢性肾炎:注:1、表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。2、体检后此表交注册机关。3、X线、B超、肝功报告单请贴在后面。审批机关盖章医师签字:(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示:)体检医院盖章主检医生签字:填写日期:年月日填报日期:年月日五官科主检结果审批机关意见右左结果:1、健康或良好2、一般或较弱3、有慢性病耳听力耳疾(以下部分请在符合的项目上用“√”表示:)右左眼视力矫正视力其他眼疾