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护理查房外一科赵曙光护理查房概述1病史2护理体检3护理诊断、措施、评价4健康教育5概述随着环境污染、食品安全等问题的出现，现在社会的癌症发病率在逐年提高，且正在趋于年轻化。胆囊癌是一种非常严重的消化道疾病，随着病情发展会给患者带来很多不适症状，胆汁是辅助人体消化的重要物质，而胆囊癌会降低胆汁质量，消化不良、暖气、胃纳减退、黄疸和体重减轻等都是胆囊癌临床表现。可能会发生转移和扩散，严重到威胁患者的生命安全。概述什么是胆囊癌呢？胆囊癌泛指原发于胆囊的恶性肿瘤。胆囊癌并不罕见，60岁以上女性好发，在中国西北地区发病率较高。恶性程度高、易早期转移、难于早期发现、对化疗药物不敏感等特点因而术前确诊为胆囊癌的患者，远期疗效差于肝癌及胰腺癌。概述——病因胆囊结石的慢性刺激是重要的致病因素单击添加胆囊腺瘤、腺肌瘤单击添加尚不清楚嗜油腻饮食者可增加患胆囊炎胆石症的机会，故也就增加了患胆囊癌的可能性。亚硝酸基胺等致痛剂胆囊息肉有70%一90%的胆囊癌病人合并有胆囊炎胆石症，这与胆囊炎胆石症时造成的粘膜上皮发生反复损伤、修复、异型化，最后导致癌变有关。另外，胆石症时有胆汁排空受阻。发生胆汁淤滞及细菌感染使胆酸转化为致癌物质。这也是引发胆囊癌的病因。概述——组织学分类及好发部位腺癌鳞癌混合癌未分化癌胆囊体和底部概述——病理分期1976年Nevin将胆囊癌分为五期Ⅲ期Ⅱ期Ⅳ期Ⅴ期Ⅰ期黏膜内原位癌侵犯胆囊壁全层侵犯黏膜和肌层侵犯或转移至肝和其他内脏器官侵犯胆囊壁全层和周围淋巴结转移概述——转移胆囊癌恶性程度甚高，生长快，转移早且广泛，以淋巴转移多见，通常先累及胆囊周围和门静脉及胆总管淋巴结，然后转移至胰头部、肠系膜上动脉、肝动脉周围淋巴结以及腹主动脉旁淋巴结。肝内转移较多见，主要为直接侵犯或淋巴结转移所致。概述胆囊癌早期有哪些症状？畏寒、发热：多出现于癌肿晚期，25.9%的病人出现发热，并可有高热持续不退。黄疸：由于癌肿的扩散，约有1/3～1/2患者出现黄疸。少数病人的黄疸为首发症状，多数黄疸出现在疼痛之后，黄疸呈持续性，进行性加重，少数病人表现为间歇性黄疸。黄疸往往在病程晚期出现，占36.5%，多由于癌组织侵犯胆管，引起恶性梗阻所致。同时伴有消瘦、乏力，甚至出现恶病质，皮肤粘膜黄染，伴难以治疗的皮肤瘙痒。概述胆囊癌晚期有什么样的症状？肝肿大癌灶位于左、右肝管汇合部或肝总管时，肝脏会出现肿大。脾肿大胆囊癌晚期出现胆汁性肝硬化而同时有门脉高压时可出现脾脏肿大或腹壁静脉曲张等。皮肤、巩膜黄染这是胆囊癌最突出的体征，巩膜黄染一般出现在病变早期，但随着胆囊癌患者病情发展，阻塞情况的加重即可出现皮肤黄染，甚者皮肤可呈黄绿色，提示胆管阻塞情况严重。概述胆囊肿大对判断肿瘤部位有帮助，一般上段胆管癌胆囊肿大不明显，中段胆囊癌在体检时可扪及肿大胆囊，而下段胆管癌则可扪及较显着的胆囊。右上腹包块右上腹可触及较为光滑肿大的胆囊，与周围组织无粘连时，移动性大;与周围组织有粘连时，可触及到几个肿块，有时触到肿大的肝脏、十二指肠梗阻的包块等。黄疸是晚期胆囊癌症状，表现在粘膜、皮肤黄染，黄染较重，多为阻塞性，一旦黄疸出现，病变多已到了晚期。概述右上腹疼痛：大部分为右上腹部的持续性疼痛，并可有阵发性加剧，向右肩及腰背部放射。此症状占84%，由于胆囊癌多与胆囊结石、炎症并存，故疼痛性质与结石性胆囊炎相似，开始为右上腹不适，继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。消化道症状：绝大多数(90%)出现消化不良，厌油腻，嗳气，胃纳减少，这是由于胆囊更新换代功能，不能对脂肪物质进行消化所致。恶心呕吐亦相当常见，并常有食欲减退。概述——辅助检查影像学检查实验室检查CEA、CA-199、CA-125（无特异性）B超、CT检查可见胆囊壁呈不同程度增厚或胆囊内新生物，也可发现肝内转移灶或肿大的淋巴结;MRI可显示肿瘤的血供情况；B超引导下经皮胆囊细针穿刺抽吸活检，可帮助明确诊断。概述——处理原则（手术和非手术）手术是主要治疗方法，根据病情及病理采取不同手术方式1.单纯胆囊切除术2.胆囊癌根治性切除术3.胆囊癌扩大根治术4.姑息性手术适用于NevinⅠ期的病变适用于NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期的病变切除范围包括胆囊、胆囊床外2cm肝组织及胆囊引流区淋巴结清扫适用于NevinⅢ、Ⅳ期的病人。除根治性切除外扩大切除的范围，包括右半肝或右三叶肝切除、胰十二指肠切除、肝动脉和门静脉重建术。主要达到缓解黄疸、瘙痒等症状的目的，用于癌肿晚期不能手术切除者。术式包括肝总管空肠吻合术、PTCD术、经内镜Oddi括约肌切开、胆总管、肝总管内支架置放术等。病史——24床兰恒方男73岁农民患者于2012.12.31入院，T36.5℃、P84次/分、R19次/分、BP150/110mmhg,患者自2011年2月开始无明确诱因下出现右上腹部疼痛，呈持续性钝痛，行内科治疗，具体治疗不详，症状有所缓解2012年11月疼痛再次发作，疼痛部位及性质同上次，行腹部CT检查提示：1.低位胆管梗阻，胆总管下段结石2.慢性胆囊炎、胆囊结石，现患者为继续治疗就诊于我科，拟以“1.胆总管结石2.胆囊结石、胆囊炎3.右肾小结石4、高血压病”收住我科。病史——24床兰恒方男73岁农民既往史：否认乙肝、结核等传染病病史及接触史，既往有高血压病史，血压最高达180/100mmHg,未行系统药物治疗，否认其它手术史、重大外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。个人史：生于原籍，未到过疫区，无疫水接触史，无烟酒嗜好。婚育史：20岁结婚，育有1男2女。家族史：否认家族性遗传性病史及肿瘤病史。病史——护理体检神清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。双肺听诊呼吸音清，无干湿罗音及哮鸣音；HR：84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未及，右上腹部压痛（+），反跳痛（—），余腹无明显压痛及反跳痛，murphy征（—），未及包块，肝、脾、双肾区叩（—），腹水征（—），肝浊音界存在，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双下肢不肿。病史——围手术期护理患者入院后完善相关检查，予术前宣教，积极完善术前准备工作。于2013.1.4在全麻下行胆囊癌切除+胃窦及十二指肠球部切除+右半结肠+胆总管切开取石+T管引流术，手术结束，安返病房，全麻已醒，予吸氧3L/分，床边心电监护，生命体征平稳，spo299%,外观术区无异常，妥善固定胃管、T管、右肝下引流管二根及保留导尿管，保持引流通畅，防导管滑脱。遵医嘱予止血、抗炎、补液对症治疗。病史——围手术期护理患者于1.5查电解质血钙1.96mmoL/L,复查血常规血红蛋白100g/L;红细胞3.41×109/L,遵医嘱予补钙，红细胞2u；血浆8u输注。患者于1.6复查血常规白蛋白109×109/L，遵医嘱白蛋白10g输注。患者于1.714:10诉心慌、胸闷HR112次/分，急查床边心电图示：①窦性心动过速;②频发室早;③左前分支阻滞，遵医嘱予0.9%100ml+利多卡因50mg静脉滴注st，于15:00诉症状较前缓解，HR降至90-100次/分。病史——围手术期护理现患者术后第六天，一级护理，禁食水，测BPPRq2h,T39℃~37.5℃；P80~90次/分；R18~20次/分;BP130/90~140/100mmhg胃肠减压、保留导尿、T管、右肝下引流管二根，氧气3L/分持续吸入中。外观神志清楚，精神可，皮肤巩膜无黄染，卧床休息，自动体位，皮肤完好无破损，四肢无水肿，口腔及泌尿系无感染。患者咳痰困难，予雾化吸入Bid，协助排痰，指导有效咳嗽咳痰，无肺部并发症发生。鼓励床上活动，促进肠蠕动恢复，患者已排气，腹不胀。协助生活护理，促进舒适程度，患者睡眠一般，情绪较稳定，积极做好术后宣教，促进康复。遵医嘱予抗炎，维持水电解质酸碱平衡，营养支持对症治疗。24床兰恒方男73岁农民P1焦虑：担心治疗效果；担心花费太多Ⅰ1加强与病人沟通，评估焦虑的程度Ⅰ2解释手术治疗必要性及意义，以取得病人理解和合作Ⅰ3鼓励家属及亲友病人以关心和支持Ⅰ4尽量为病人节省费用Ⅰ5指导病人正确减轻焦虑的方法Ⅰ6观察病人情绪反应，及时给予指导和帮助01对疾病及手术的焦虑和恐惧减轻，主动配合治疗和护理P2疼痛:与肿瘤浸润压迫有关；与oddi括约肌痉挛有关Ⅰ1协助患者采取舒适体位，卧床休息,术后48小时若病情允许，可取半卧位，以降低切口张力。Ⅰ2指导有规律深呼吸，达到放松和减轻疼痛的效果。Ⅰ3对诊断明确疼痛剧烈的病人，可遵医嘱给予利胆解痉消炎或止痛药物应用。02患者疼痛减轻P3体温过高：术后感染Ⅰ1根据患者病情，密切观察生命体征，注意体温变化血白细胞变化，患者术后出现持续低热，测体温每四小时一次，必要时增加测量次数Ⅰ2发现患者体温过高，及时汇报值班医生，采取物理降温或药物降温。Ⅰ3遵医嘱合理使用抗生素,有效控制感染，恢复病人正常体温。Ⅰ4体温过高，出汗较多且禁食患者，遵医嘱及时补充液体。O3患者体温维持在37.5℃~38℃P4营养失调：与低于机体需要量；与肿瘤消耗有关Ⅰ1术前宜采用低脂、低胆固醇、高维生素饮食Ⅰ2选择病人喜欢的食物种类，安排舒适的环境，少量多餐。Ⅰ3遵医嘱予营养支持、输血等，以纠正低蛋白血症，提高手术耐受力。Ⅰ4术后禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复后逐渐给予流质、半流质，直至正常饮食。Ⅰ5术后禁食期间应从静脉输入葡糖糖或营养支持，术后两周内适量补充血清蛋白和血浆，以提高机体抵抗力。O4病人术前能主动进食营养均衡的食物;术后未发生低蛋白血症P5清理呼吸道无效:与术后卧床；痰液粘稠有关Ⅰ1及时清除呼吸道分泌物，痰液粘稠给予湿化吸痰Ⅰ2指导病人进行有效咳嗽，协助扣背，利于痰液排出，遵医嘱给予雾化吸入。Ⅰ3密切注意呼吸及血氧情况并听诊肺部痰鸣音O5病人有痰能自行咳出；病人呼吸道通畅，无坠积性肺炎发生。P6活动无耐力：与手术创伤;与禁饮食有关Ⅰ1术后当天协助患者按时翻身，预防压疮发生。Ⅰ2术后第一天鼓励病人早期床上活动，预防深静脉血栓的形成。Ⅰ3术后鼓励有效咳嗽咳痰，痰液粘稠者予雾化吸入。Ⅰ4手术三天后鼓励早期下床活动，促进肠功能恢复。Ⅰ5遵医嘱予静脉营养支持，胃管拔除后予营养流质、半流质、软食应用。O6病人术后三天内能床上活动，自主体位；术后无坠积性肺炎发生。P7自理缺陷：与手术创伤有关;与体质虚弱有关；与带有多条管道有关Ⅰ1根据护理级别做好基础护理，增加患者舒适感。Ⅰ2在力所能及情况下，鼓励自我护理，促进康复。Ⅰ3妥善固定各引流管，做好引流管护理的宣教，鼓励病人带管下床活动。Ⅰ4增加营养，改善体质。O7患者无护理并发症发生P8引流异常危险:与引流管堵塞、折叠有关Ⅰ1妥善固定，每根引流管分别做好标记。Ⅰ2严格无菌操作、定时挤压引流管并妥善固定，防止引流管折叠、扭曲、受压、堵塞。Ⅰ3密切观察引流的量、色、性状变化及切口敷料外观有无渗出，观察引流液是否呈血性、消化液，判断有无出血、吻合口瘘的发生。如发现异常立即告知医生并协助医生换药如发现引流量多且色鲜红，立即报告医生。Ⅰ4在无菌条件下更换引流管O8病人引流管引流通畅无脱出；病人引流管周围无感染P9潜在的病发症：胆瘘Ⅰ1密切观察病情变化，术后病人若出现腹膜炎表现，或腹腔引流管流出胆汁样液体，应及时汇报医生并处理。Ⅰ2做好引流管的护理，妥善固定，防止扭曲、受压、滑脱。Ⅰ3保持引流通畅，定时挤压引流管。Ⅰ4定时观察引流液的量、性状、颜色并记录，发现异常及时处理O9患者无并发症发生P10潜在的病发症：感染Ⅰ1保持病室环境清洁，按时开窗通风限制陪护，每日定时消毒。Ⅰ2患者病情允许采取半卧位或斜坡位，利于引流和感染局限。Ⅰ3做好引流管知识的宣教，防止脱出及逆行性感染。Ⅰ4合理使用抗生素，预防多重耐药菌感染。Ⅰ5加强基础护理，预防口腔及泌尿系感染。Ⅰ6密切观察病情变化，按时测量体温，发现异常及时汇报医生并处理，查明原因。O10患者感染症状及时被发现并处理，得以控制。P11潜在的病发症：肠粘连Ⅰ1术后早期，