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西安交通大学体格检查表身份证号（推免生填）：准考证号（招考生填）：报考学院姓名性别出生时间婚否近期半身正面免冠一吋照片（黑白、彩色均可）（所在学院/单位盖章）文化程度民族应届/在职籍贯考生本人通讯地址、邮编所在单位名称联系电话体检医院骑缝章既往病史（以上由考生本人如实填写）五官科眼裸眼视力右矫正视力右矫正度数医师意见（签字）1．眼科2．耳鼻喉科3．口腔科左左矫正度数其他眼病色觉检查彩色图案及编码单颜色识别红、绿、紫、蓝、黄耳听力右米耳疾左米鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病咽喉扁桃体口腔唇门齿颜面部外科身长厘米体重千克皮肤医师意见（签字）淋巴甲状腺脊柱四肢关节平跖足生殖器其它内科血压毫米汞柱心率（次/分）医师意见（签字）发育及营养状况神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器管肝脾肾其它化验检查（要附化验单据）肝功尿血粪胸部透视检查医师签字其它检查口吃外貌异常特殊专业检查体检结论负责医师签字（盖章）体检医院意见体检医院年月日（盖章）复审意见复审单位签字（盖章）备注说明：1.此表由考生本人加贴照片，所在学院或单位在照片上加盖公章后，持体检表到医院体检。2.“既住病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取，也必须取消录取资格。3.体检项目以当年校医院规定的体检项目为准。4.此表正反打印。