武汉市职工住院医疗互助给付申请书

武汉市职工住院医疗互助给付申请书代理单位名称：参加单位名称参加单位编号一式二份（互助办、办事处各留存一份）联系人联系电话参加人姓名性别年龄医保卡号参加人编号身份证号码家庭住址联系电话住院医院住院编号入院时间出院时间疾病名称附单据数互助有效期自年月日零时起至年月日二十四时止参加单位审查意见(盖章)经办人：年月日申请给付时请提供以下材料:1、经参加单位审查盖章的《给付申请书》2份；2、参加人身份证原件和复印件2份、医保卡原件和复印件1份；如参加人已经身故，还须提供由公安部门出具的户籍注销证明复印件、指定受益人或法定受益人的证明材料及身份证原件和复印件；3、医保定点医院出具的加盖医院收费专用章的住院医疗收费收据（发票）或本地医保部门出具的加盖医保部门公章的费用结算清单等有效票据的原件。住院医疗收费收据（发票）或费用结算清单中，基本统筹支付、大额保险支付、各种补助（如公务员补助）、个人自付（负担）、自费费用和起付线必须划分清楚。如参加人需要索回原件的，可提供复印件（但申请给付时，必须同时出示原件和复印件，经市职工医疗互助办公室审核无误后将原件退回）。4、经医院盖章的出院小结复印件1份；5、市职工医疗互助办公室认为必须提供的其他相关材料。