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肩袖损伤诊断及治疗1内容简介•解剖•病因•肩峰撞击征•临床表现、查体、特殊体征•辅助检查•诊断、鉴别诊断•治疗2概述-定义•肩袖：由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌之肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌样结构•保持肱盂关节稳定，维持上臂各种姿势和完成各种运动功能。•冈上肌损伤最常见（约占70%）3概述-解剖(骨)441325肩胛骨3.喙突4.肱骨头5.关节盂1.锁骨2.肩峰概述-解剖（肩袖）5前面观侧面/后面观1.2341.肩胛下肌2.冈上肌3.冈下肌4.小圆肌肩袖的解剖冈上肌肌腱冈下肌肌腱小圆肌肌腱肩胛下肌肌腱6病因•1.创伤是青少年肩袖损伤的主要原因；•2.血供不足引起肩袖组织退行性变；•3.肩部慢性撞击性损伤。Neer（1983）认为95%肩袖损伤是长期肩部撞击磨损的结果，循环障碍和创伤不是主要原因；•4.临床上50%的肩袖断裂患者没有外伤史。7肩峰撞击征•肩关节活动时，肩峰下结构（滑囊、肌腱、肱骨头）与肩峰（含喙肩弓）的撞击；•无菌性炎症；•疼痛；89喙肩弓肩峰10A：17%B：43%C：40%70%的C型肩峰：肩袖损伤临床表现•外伤史：急性损伤、重复性或累积性损伤史•疼痛与压痛：多位于肩前方，位于三角肌前方及外侧；活动或增加负荷后加重；夜间症状加重，常痛醒；压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。•功能障碍：主动活动受限（以外展、外旋及上举受限较明显）；被动活动受限不明显。11查体•视诊：三角肌，肩胛骨，方肩•触诊：肩锁关节、大结节、结节间沟压痛•活动度：前屈上举、外旋、内旋、外展主动和被动活动力量12ApleyTest（摸背试验）——可以粗略的观察肩关节内旋、外旋活动度13特殊查体1、肩峰撞击症的体格检查（1）Neer试验：检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指间向下，然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。14特殊查体1、肩峰撞击症的体格检查•(2)Hawkin’s试验：患者肩关节内收位90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平•治疗师用力使患者前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛为试验阳性•阳性提示：–肩袖肌腱撞击喙肩弓–肩前部疼痛提示撞击综合征15特殊查体2、冈上肌损伤特殊查体（1）Jobe试验：肩外展90度，然后内旋并向前30度，前臂旋前拇指尖向下。在此体位上，治疗师向下加阻。患者上抬抗阻阳性－无力或疼痛；提示冈上肌腱病变、肩峰撞击综合征。16特殊查体（2）落臂试验：检查者将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行保持肩外展90～100度的位置，缓肩无力坠落者为阳性.该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。17Liftofftest（Liftoff试验）——肩胛下肌•患者将手置于背部，手心向后，然后嘱患者将手抬离背部，治疗师适当给予阻力•阳性－不能完成动作，提示肩胛下肌损伤18•Napoleontest：患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90°，肘关节不要贴近身体，检查者将患者手向前抬，嘱患者做抗阻压腹运动，两次对比，力弱者为阳性。拿破仑试验（Napoleontest）肩胛下肌压腹试验19•冈下肌&小圆肌肌力检查(外旋)外旋(衰减)试验外旋抗阻试验（肩处于内收位，屈肘90°，肘部处于体侧并夹紧，嘱患者双臂外旋抗阻）20冈下肌&小圆肌肌力检查(外旋)•吹号征阳性Hornbolwersign21影像学-X线正常肩关节肩峰撞击22巨大肩袖损伤肩峰下间隙9mm23影像学检查-MRI•最常用•斜冠状面、斜矢状面、横断面•常用的检查序列是T1WI和T2压脂•阳性率95%24冈上肌25冈下肌26肩胛下肌27小圆肌28肩袖损伤病理分级Neer将肩袖的慢性改变的病理过程分为三级：•I级肌腱炎肌腱的水肿和出血，尤其是冈上肌腱•II级肌腱退变和纤维化（包括肩袖部分撕裂）•III级肩袖全层撕裂29肩袖损伤的MRI分级分级MRI表现Neer分级0级正常，表现为均匀一致的低信号1级肌腱信号增高，但厚度和形态正常I级肌腱炎2级肌腱信号增高，并伴有形态改变，如肌腱变薄或不规则II级肌腱纤维化肩袖部分撕裂3级肌腱不连续，并伴有肌腱破裂部位的信号增高III级肩袖全层撕裂30斜冠状位（临床最常用）T2T131斜矢状位冈上肌出口，肩袖诊断不如斜冠状位冈上肌及肌腹脂肪浸润成度，评估手术与否32横断位正常肩胛下肌肩胛下肌损伤3334肩袖全层撕裂正常ＭＲＩ35巨大肩袖损伤（冈上肌）T2WIT1WI36术后2月37其他检查•B超：技术要求高•肩关节造影•关节镜检查：金标准38诊断•病史•体征•特殊查体阳性•X线•MRI•（超声、关节镜检查）39鉴别诊断•1.肩周炎（冻结肩，五十肩）•2.颈椎病•3.肱二头肌长头腱炎•4.钙化性肩袖肌腱炎•5.四边孔综合征•6.创伤后肩关节粘连40鉴别诊断•1.肩周炎（冻结肩，五十肩）：主动活动受限明显被动活动受限明显•肩袖损伤：主动活动受限明显被动活动受限不明显41鉴别诊断2.颈椎病：•疼痛从颈部至肩部•放射痛•颈部查体异常•影像学不同42鉴别诊断3.肱二头肌长头腱炎：•结节间沟压痛明显•结节间沟封闭有效43鉴别诊断4.钙化性肩袖肌腱炎：•疼痛剧烈（囊未破裂，无明显症状，临床观察）•X线44鉴别诊断5.四边孔综合征•旋肱后动脉和腋神经在四边孔处受压•三角肌萎缩•肩外侧的麻木以及肩外展无力或受限，•电生理检查：三角肌失神经支配电位，腋神经传导速度减慢。45鉴别诊断6.创伤后肩关节粘连•主动被动活动受限•受伤史，长时间固定46治疗•保守治疗•手术治疗:切开或关节镜下肩袖修补术47保守治疗•适应证：疼痛但无力弱者；病程小于1年•方法：NSAIDS药物肩峰下激素注射(1次/6个月)（玻璃酸钠）物理治疗48手术治疗49•Neer肩峰成形术1972年肩袖撕裂将撕裂的肩袖拉回止点，重新固定，恢复病人肩关节的正常功能50SutureBridge–富士胶片压力敏感仪SutureBridge（缝合桥）100%足印附着单排缝合46%足印附着51手术治疗（缝合桥）5253