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人工气道护理金乡人民医院急诊ICU李贞人工气道的概念人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道,为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。建立人工气道的适应症上呼吸道梗阻保护呼吸道以防误吸作为吸除呼吸道内积聚分泌物与痰液的通道呼吸功能不全或衰竭需要机械通气者创伤性脊髓高位截瘫人工气道的分类上呼吸道人工气道口咽气道鼻咽气道下呼吸道人工气道经口气管插管经鼻气管插管气管切开口咽气道的适应症1.舌后坠导致的上呼吸道梗阻2.有癫痫大发作或阵发抽搐者3.带有经口气管内插管者可于气管插管旁插入口咽气道，以防咬闭气管插管而发生部分梗阻护理要点恰当的固定人工气道的外端吸入性肺炎防止并发症口腔压伤口腔卫生的保持病人的体位人工气道的分类上呼吸道人工气道口咽气道鼻咽气道下呼吸道人工气道经口气管插管经鼻气管插管气管切开口和鼻通气道口，鼻咽通气道可辅助建立人工气道，放置口咽通气道应注意给药抑制气道反射或用压舌板压舌，避免咳嗽或喉痉挛。成人口咽通气道有大(100mm),中(90mm),小(80mm)三种型号。鼻咽通气道的长度可按从鼻孔到耳孔的距离来估计，大约比口咽通气道长2-4cm。放置鼻咽通气道应注意润滑鼻部并沿鼻腔底部进入，石蜡油润滑，去氧肾上腺素滴鼻收缩血管，利多卡因表面麻醉等措施有助于防止鼻出血和避免并发症。抗凝治疗，腺体肥大的儿童，颅底骨折的患者不宜使用。人工气道的护理气管插管的护理气管切开的护理气囊的护理气道的湿化分泌物吸引经口插管与经鼻插管优缺点的比较经口插管经鼻插管优点①易于插入，适于急救①易于耐受，留置时间较长②管腔大，易于吸痰②易于固定③便于口腔护理，患者可经口进食缺点①容易移位、脱出①管腔小，吸痰不方便②不宜长期使用②不适于急救③不便于口腔护理③易发生出血、鼻骨折④可引起牙齿、口腔出血④可合并鼻窦炎、中耳炎等气管插管的护理口腔护理牙垫的护理导管的固定如何预防人工气道的意外拔除呢每班检查气管插管的深度，气囊压，固定是否适宜，松紧度以容一指为宜。适当的约束呼吸机管道不宜固定过牢，应给病人头部活动范围；为病人翻身时，应将呼吸机管道从固定架上取下，以免被牵拉而脱出必要的镇静意外拔管的处理一旦发生意外拔管，应立即给予恰当的吸氧方式，密切监测生命体征，立即准备好气管插管的用物，同时通知医师随时准备重新建立人工气道。气管切开5－7天形成窦道。未形成时经口气管插管。人工气道的护理气管插管的护理气管切开的护理气囊的护理气道的湿化分泌物吸引优点1、明显减小解剖无效腔，因而能减少呼吸功的消耗。2、管腔短，口径大，便于吸除气道内分泌物，便于插入支气管镜。3、不影响吞咽功能，患者可自由进食，易被患者接受，可长期保留或终身带管。气管切开的护理创面的护理套管的护理套管的固定吸引口腔护理护理要点1、气管切开后用系带妥善固定气管套管，尤其在48小时内严防套管滑脱或移位。2、密切观察伤口有无渗血，及时更换喉垫，出血量多时应及时静脉或局部给予止血药。3、气管切开垫的更换频率应视其渗出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每天更换1—2次。4、观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症。必要时伤口周围分泌物留取标本做细菌培养，以指导用药。5、使用金属套管时，内套管应每日清洗、消毒一次。外套管在术后7—10天伤口形成窦道后，每月消毒一次。塑料套管每1—2月更换一次。6、拔管前应先吸除套管内外的分泌物，拔管后吸除窦道中的分泌物。消毒伤口，并拢皮肤，用蝶形胶布固定伤口，盖上消毒纱布，使伤口不漏气。指导患者在咳嗽时按压纱布堵住伤口，以免咳嗽时因局部高压而引起漏气。人工气道的护理气管插管的护理气管切开的护理气囊的护理气道的湿化分泌物吸引目的①施行控制呼吸或辅助呼吸时，提供无漏气的条件；②防止呕吐物等沿导管与气管壁之间的空隙流入下呼吸道(误吸)；③防止吸入全麻药从麻醉通气系统外逸，维持麻醉平稳。人工气囊的护理气囊的类型大容量低压气囊气囊护理的意义充盈不够，发挥不了密闭气道的作用，容易脱管及感染。充盈过度，又会增加损耗和局部的压迫，造成气压伤。气囊充气及压力监测手指捏感法固定注气法血压计床旁测定专用测气囊压力装置电子气囊测压装置气囊的压力一定要保持在25-30cmH2O，即低于正常的毛细血管灌注压。具体操作步骤：（1）医生或麻醉师按常规方法给病人建立人工气道后，护士将听诊器放置于颈部喉及气管部位，给气囊充气8-10ml，直到气囊周围完全不漏气；（2）PEEP通气吸气时，逐渐从气囊抽气，每次抽0.25-0.5ml，直到吸气压力到达峰值时出现少量漏气为止（少量漏气是指正压通气吸气时，用听诊器放置于颈部喉及气管部位在吸气末听到轻微的漏气声音，也叫漏气技术）。然后再注入0.25-0.5ml气体，此时的气囊容积为最小封闭容积（简写MOV）气囊充气量漏气技术＆最小封闭容积定期气囊放气1、每6—8小时放气囊一次，每次5—10分钟。放气囊时必须应用清除气囊上滞留物的技术，吸净气道内分泌物。防止分泌物误入气管，引起阻塞或吸入性肺炎。2、患者进食时，应将气囊充分充气，并让患者半卧，以免误吸或食物向气道内返流。3、患者使用机械通气时，应将气囊充分充气以免影响潮气量。定期气囊放气传统的方法：气囊定时充气－放气目前的方法：如果没有指征，通常不常规气囊放气，因为气囊放气并没有明显影响气管壁的压力，相反却增加分泌物吸入和诱发低氧血症的危险。定期气囊放气指征：为了评价气囊的漏气情况。为了清除气囊上方的潴留物。在气管插管、呼吸心跳骤停复苏或外科手术后，为了评价气囊内气体的容积。清除气囊上滞留物的方法（需2人配合操作）1、患者取平卧或头低脚高位。2、充分吸引气道内、口、鼻腔内分泌物。3、将简易呼吸器与气管插管连接，在患者吸气末时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。4、患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使充分膨胀，同时助手放气囊，并在患者呼气末时迅速充气囊。5、再一次吸引口鼻腔内分泌物，如此反复操作2—3次，直到完全清除气囊上的分泌物为止。气囊管理不当并发症①气体从套囊薄弱处逸出而失却防漏效能；②当囊内内压超过4.3kPa时，可引起局部粘膜压迫性缺血，痊愈后可能形成环形瘢痕而致气管狭窄；③气管扩张，气管后壁膜部受损。④长时间过高的囊内压还可能引起气管软化或坏死，向前可破入无名动脉，向后可穿入食管，均足以致命。人工气道的护理气管插管的护理气管切开的护理气囊的护理气道的湿化分泌物吸引气道湿化的作用保持呼吸道通畅和预防肺部感染每日气道湿化液的基本用量计算方法A非机械通气治疗者24h湿化液需要量=(34mg/l-空气含水量mg/l)×24h通气量例如：室内温度27°C，室内相对湿度为60%24h湿化液需要量=(34mg/l–15.44mg/l)×17280L≈312mlB机械通气治疗者24h湿化液＝[34mg/l–(空气含水量mg/l+02含水量mg/l)]×24h通气量例如：室内温度27°C，室内相对湿度60%24h湿化液需要量=34mg/L×17280L≈５８７ml湿化方法1呼吸机的加温湿化装置2呼吸通路滤器（人工鼻）3气道内雾化4气道或人工气道内直接滴入湿化液一般每日不少于200～250ml持续滴注可用微量泵，一般为5～10ml/h间断滴入为每隔30～60分钟向气道内滴入2～3ml湿化液湿化效果的判定1、湿化满意痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，病人安静。2、湿化过度痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变。3、湿化不足痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等痰液的判断标准Ⅰ度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留（减少湿化量）Ⅱ度（中度粘痰）：痰较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净（气道湿化不足。适当加大湿化量）Ⅲ度（重度粘痰）：痰粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易用水冲净（气道湿化严重不足）二度和三度的痰液打水吸痰（无菌生理盐水每次5ml)人工气道的护理气管插管的护理气管切开的护理气囊的护理气道的湿化分泌物吸引有效的吸痰决定于压力：成人用120－150mmHg儿童用80－100mmHg吸痰器内径大于4mm，一般为气管插管或气切套管内径的1/2－2/3集痰瓶容积小于3000ml将痰液稀释，如用生理盐水或无菌纯化水吸痰引起的并发症缺氧：吸痰时将分泌物吸除的同时，肺泡塌陷，从而导致缺氧的发生。心律不齐：缺氧，迷走神经反射。呼吸道粘膜机械性损伤：压力过高，用力过猛，不必要的抽吸，不合规定的吸痰管。感染吸痰管阻塞支气管：导致肺扩张不全，缺氧。并发症的预防吸痰前后应间隔，应供应纯氧每次吸痰时间不超过15秒，两次间隔不得少于3分钟选择适宜口径的吸痰管，插入时不得吸痰吸痰过程中密切观察病情变化，尤其注意脉搏氧饱和度和心电的变化，防止心跳骤停及严重缺氧，当心率明显减慢或脉搏氧饱和度下降至90%则立即停止吸痰，给予高浓度氧气吸入，并进一步观察病情变化。小结良好的人工气道的护理能有效的预防肺部感染的发生，因此人工气道建立后，气道的固定，气囊的管理，气道的湿化，分泌物的吸引都是气道管理中非常重要的工作，它们缺一不可