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附录C表《天津市建设工程施工安全资料管理规程》施工单位施工安全资料用表2津建安-施-1钢筋工人员登记表工程名称:华苑丰田青年创业中心施工单位（分包/租赁单位）：天津泉州建设工程集团有限公司编号：序号姓名性别身份证号岗位/工种证件编号发证机关有效日期年审情况1李志强男132335197406230711钢筋工2何宁男130131198310253317钢筋工3李增国男132335196608290734钢筋工4李进军男1323351197503190715钢筋工5李雪龙男132335119770722071x钢筋工6李成虎男3132335196209040711钢筋工7李进良男132335198011290714钢筋工8许彦如男132335198009110745钢筋工9李国龙男132335197903250713钢筋工10李进华男132335196808250710钢筋工11秦淑芬男130322196807101226钢筋工12李太山男13233519602045250736钢筋工13李会军男132335197907080715钢筋工填表人：年月日3津建安-施-2证书复印件登记表序号所属单位项目部名称岗位/工种序号所属单位项目部名称岗位/工种填表人：年月日4津建安-施-3混凝土工安全技术交底表施工企业：天津泉州建设工程集团有限公司编号：工程名称华苑丰田青年创业中心工种砼工施工部位基础交底时间交底内容：1、进入施工现场人员必须戴好安全帽，高处作业人员必须佩戴安全带，并应系牢。2、经医生检查认为不适宜高处作业的人员，不得进行高处作业。3、工作前应先检查使用的工具是否牢固，板手等工具必须用绳链系挂在身上，钉子必须放在工具袋内，以免掉落伤人。工作时要思想集中，防止钉扎脚和空中滑落。4、安装与拆除5m以上的模板，应搭脚手架，并设防护栏杆，防止上下在同一垂直面操作。5被交底人：交底人：安全员：年月日年月日年月日津建安-施-4安全生产责任制考核表施工企业：项目名称：被考核人性别年龄职称职务职责范围责任制考核内容应得分责任制考核情况实得分6考核结果考核人签字：考核单位盖章：考核日期：年月日津建安-施-5安全员工作日志年月日工程名称（单位工程）施工单位工程部位天气情况安全检查记录1.检查情况：2.提出书面整改通知情况（开具隐患通知单号）：73、其它安全员：8津建安-施-6负责人带班记录表施工单位：工程名称：编号：日期时间姓名职务施工部位安全生产情况发现问题及处置情况注：施工单位负责人带班检查、项目负责人带班生产以及在重大风险点位施工时填写此表。9津建安-施-7安全检查记录表编号：工程名程检查时间部位施工单位检查负责人检查人员检查情况：检查负责人：年月日整改要求：整改负责人：年月日复查意见：检查负责人：年月日10津建安-施-8施工作业班前安全隐患排查表编号：工程名称施工单位标段名称专业名称序号部位名称排查情况处置情况排查人员签字：年月日时分说明：专业名称填写安全防护、临时用电、脚手架、模板支撑体系；部位名称分别为：安全防护填写栋号及楼层号，临时用电填写闸箱编号，脚手架填写栋号前檐、后檐、xx山墙；模板支撑体系填写栋号及楼层编号。11津建安-施-9项目安全生产自评汇总表项目名称：项目安全生产标准化自评成员自评时间（年月）月自评得分项目名称及分值安全管理文明施工脚手架基坑工程模板支架高处作业施工用电物料提升机与施工升降机塔式起重机与起重吊装施工机具满分100分满分10分满分15分满分10分满分10分满分10分满分10分满分10分满分10分满分10分满分5分合计项目安全生产标准化自评得分（合计/自评次数）项目经理签字总监理工程师签字12津建安-施-10隐患整改通知单编号：工程名称受检单位检查日期工程部位检查单位（部门）检查形式检查负责人参加检查人员隐患内容：整改负责人（签字）：年月日整改负责人：检查负责人：年月日年月日13津建安-施-11隐患整改反馈表工程名称施工单位存在问题项数施工部位整改负责人完成时间整改措施及结果：整改负责人：年月日复查意见复查人：年月日14津建安-施-12培训教育记录表（1）施工单位：天津泉州建设工程集团有限公司编号：培训部门项目负责人相羽教育类别疾病预防与安全管理安全教育培训日期/课时/培训地点工地会议室主讲人窦树强受教育单位受教育人数培训内容：一、1、建立预防疾病小组，分工负责防疾病工作。2、每个民工队设立防止疾病督导员，培训上岗。3、指定防疾病岗位责任制，逐级落实责任签订责任书。4、工地实行封闭式管理，指定门卫出入制度，外部人员进入工地要登记测体温，竟允许消毒后方可入内。5、指定民工队伍流动控制措施。6、指定民工反流人员隔离措施，设立隔离室7、指定点名制度，每天点名测体温8、指定消毒制度，定专人负责定时消毒9、宿舍安排排风扇，采取强制通风措施二、10、不准高空抛物，不准乱泼到工程和生活垃圾11、进入施工现场必须带安全帽，穿工作服，佩戴胸卡12、必须遵守现场各项安全管理制度，服从现场安全管理13、工作时间内不准喝酒填表人：年月日1516津建安-施-12培训教育记录表（2）施工单位：天津泉州建设工程集团有限公司编号：项目部名称华苑丰田青年创业中心受教育单位（部门）培训教育内容疾病预防与安全管理安全教育教育日期序号姓名性别身份证号岗位/工种考核结果培训人员签名17津建安-施-13三级安全教育汇总表施工单位：编号：项目部名称受教育单位（部门）序号姓名性别年龄岗位/工种培训教育记录表（2）表号公司项目班组1819津建安-施-14安全例会记录施工单位：天津泉州建设工程集团有限公司工程名称：华苑丰田青年创业中心编号：会议时间会议地点工地会议室会议内容每周现场安全检查、管理参加人数会议范围项目部及分包管理人员主持人相羽会议记录参会人员签字：记录人：×××注：参会人员较多，可附签到表。20津建安-施-15安全生产费用台账工程名称:施工单位（分包/租赁单位）：编号：序号费用名称数量金额（元）日期备注合计21津建安-施-16应急预案演练记录表编号：预案名称演练地点组织部门总指挥演练时间参加部门及人员配合单位演练类别实际演练桌面演练提问讨论演练其他演练设备及器材演练内容及过程描述：演练过程中特殊情况处理：演练记录图片资料：记录人：负责人：年月日2223津建安-施-17应急预案演练评价表编号：预案名称演练地点组织部门总指挥演练时间评价地点评价日期参评人员演练效果评价人员到位情况物资设备到位情况协调组织情况实战效果评价预案适宜性、充分性评价存在问题：改进措施：批准意见：批准单位：（盖章）批准人：年月日24津建安—施-18文明施工检查记录表编号：工程名称施工单位检查人检查时间序号项目检查内容检查结果备注1场区划分施工区、办公区、生活区分开设置，并保持安全距离施工区材料堆放、加工区划分明确2围挡及大门围挡材料坚固、整洁、美观，高度符合要求；出入口大门符合规定，设置警卫室，有企业名称或标识，按要求设置五图一牌设置车辆清洗设施3材料堆放现场清洁，码放整齐，分区标示；砂石、渣土、垃圾等进行苫盖，砂石等流散材料砌隔挡墙4施工道和场地施工现场道路畅通，有循环道；场地平整无积水，设置排水设施；各类罩棚设施及库房整齐划一；各加工区未挂警标志各加工区警示标志齐全、清晰。5办公区、生活区办公区、生活区地面硬化或硬铺装；场外生活区封闭，物业化管理。宿舍搭设符合规范要求，通风良好，设施齐全，卫生整洁；厕所搭设符合规定，定时清洗，清洁干净淋浴室搭设符合规定制定应急预案，配备急救人员，有急救设施，设置保健医疗箱。公共饮水设施卫生清洁，有消毒设施有治安防范措施6食堂食堂有餐饮服务许可证，炊事人员有健康证、着工作服；食堂搭设符合要求，卫生干净，无蚊虫害；生熟分开，餐具器皿清洗消毒7社区服务夜间施工办理施工许可审批手续；现场严禁焚烧各类废弃物；应采取防粉尘、防噪音、防光污染措施建立施工不扰民措施8其他检查负责人：年月日25津建安-施-19群众来访登记表编号:访人姓名性别民族来访日期工作单位联系电话联系地址邮政编码来访人数随访人姓名反映问题和诉求办理结果接访人：接访时间：年月日26津建安-施-20超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单建设单位（公章）：编号：工程名称华苑丰田青年创业中心施工总承包单位天津泉州建设工程集团有限公司总建筑面积37369.68m²坐落地点华苑新技术园区梅苑路10号建筑类型框剪开、竣工日期危险性较大的分部分项工程序号危险性较大的分部分项工程作业时段施工工艺1深基坑2014.11.27-2015.2项目经理签字：总承包单位技术负责人签字：总承包单位法定代表人签字并盖公章：填表人：注：本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，建设单位加盖公章报监督部门存档备案。27津建安-施-21重大风险点位自检表编号：工程名称华苑丰田青年创业中心重大风险点位深基坑施工单位天津泉州建设工程集团有限公司监理单位天津市森宇建筑技术法律咨询有限公司序号检查项目检查情况结论1专项施工方案编制、审批、专家论证情况；方案通过专家论证2检测、监测情况；合格3施工监理交底情况正常交底4应急预案和救援物资储备情况合格5安全防护和安全警示标志情况及重大风险部位公示牌情况合格6周边环境现状评估及保护情况合格7施工机械使用前验收情况验收合格8视频监控情况有监控视频工作正常9领导带班、项目管理人员和劳动力组织等情况合格10其他情况备注：施工单位技术负责人（签字）：年月日注：本表由施工单位填报，作为施工单位申请施工验收复检表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。28津建安-施-22重大风险点位复检申请表编号：工程名称华苑丰田青年创业中心重大风险点位深基坑天津市森宇建筑技术法律咨询有限公司监理单位根据《天津市建设工程重大风险点位施工条件验收办法》规定，我单位已完成了深基坑施工前条件验收自检工作，检查合格，计划于2014年10月27日实施，请予组织复检。该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见《重大风险点位自检表》。施工单位：技术负责人（签字）：申请日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。29津建安-施-23易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表施工单位：工程名称：编号：序号物品名称数量存放地点入库时间出库时间备注填表人：日期：年月日30津建安—施-24产品验收表编号：生产经销单位产品类别经销负责人产品型号证书及编号进场时间进货数量实物状况及使用部位：验收结论：备注：验收负责人：年月日31津建安-施-25动火作业申请表施工单位：工程名称：编号：作业班组作业人监护人动火时间灭火器材数量作业部位及简图作业性质防护措施监护人：年月日32审批意见项目负责人：消防安全负责人：年月日津建安—施-26动火作业监护任务书填表单位（盖章）：编号：工地名称作业内容作业时间施工单位33（监护人）由你负责施工作业全过程的安全监护，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。委派人：年月日监护人：年月日注：动火作业填写为《动火作业监护任务书》津建安-施-27扣件式钢管脚手架验收表编号：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员34序号验收项目验收内容及要求验收结果1搭拆相关技术资料专项施工方案应经审核审批，超过一定规模的有专家论证；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体拉结架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；架体应从第一步纵向水平杆处开始设置连墙件；架体高度24m以上时，必须使用刚性连墙件。4杆件间距与剪刀撑立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和规范要求；纵向剪刀撑、横向剪刀撑的设置应符合规范要求；剪刀撑杆件的接长、剪刀撑斜杆与架体杆件的固定应符合规范要求。5脚手板与防护栏杆脚手板材质、规格应符合规范要求