产科椎管内麻醉神经并发症认识和思考

临床病例启示:最好的老师●病例数增多◎20118例;2012年:10例◎2013年:7例;2014年:11例◎2015年:6例-2例感染◆近年:神经并发症★会诊时:轮椅推着!只有医务科和麻醉医师陪着?认定麻醉问题?●麻醉方式:36例CSEA-麻醉理想?!-腰麻的实施和管理值得重视!●术后临床表现:值得重视!◎一侧肢体感觉和运动障碍:麻木、触痛;抬腿或行走障碍!◎截瘫:横断性截瘫-感觉和运动丧失、大小便失禁●病例分布:29例分布-基层医院,其中13例-妇产专科医院!●结局:◎神经功能完全恢复30例!部分病人后遗感觉和功能障碍!★4例:行走困难!2例截瘫-长住医院!●纠纷:绝大多数-投诉+火力-麻醉科!◎42例:只有5例咨询→好转后出院未追究!◎37例:询问产科→质询麻醉→解释不满意→主管部门!◎焦点:麻醉医生:常规麻醉!病人:麻醉前正常?手术医生:常规手术!●强烈要求:◎原因:为何造成神经损伤?!◎预后:是否会留下后遗症?◆医院结论-会诊或专家意见：◇绝大多数不排除麻醉操作损伤!◇部分麻醉过程无异常:个体差异→麻醉药物的毒性损伤?◇麻醉科自觉冤枉:70%?★“冤枉”故事一例：☆急诊产妇:孕1;体格小;产房待产6h时产妇胸闷+胎儿宫内窘迫---☆患者:第2d诉右下肢无力、感觉障碍→产科医生让咨询麻醉科☆麻醉医生:当晚3台剖宫产麻醉实施和管理:无异常---☆家属:因神经并发症原因和预后回答不满意:投诉麻醉科☆麻醉科:当汇报病情时,才反应过来-该患者因PLT低+实施GA?!●为何受伤的总是麻醉科:习惯思维?有口难辨?●反思：◎我们重视了产科麻醉前评估和常规-低位椎管内麻醉?评估!◎为何并发症主要出现在基层医院或集中在某些医师:规范!◎既然发生率高、严重而治疗无特殊手段:为何不重在预防?◎既然我们觉得冤枉:为何不尽可能了解神经损伤的可能原因?产科椎管内麻醉神经并发症:现状●国内:缺乏临床流行病学★发生率:广西和东北地区资料:3~5/10000★趋势:☆CSEA和SA并PCEA发生率最高-4.5~5/10000☆TNS最多见-3.5/10000;总治愈率90%☆与易感发生率成正比!与患者轻度水肿成反比?★我院:同事或高端或有神经损伤顾虑的病人-实施CEA!●国外:临床流行病学◎美国:2~2.5/10000★瑞士回顾性调查-注册并确诊:1/25000★法国、瑞典临床观察:1/30000◎英美临床:国家审计结果显示-永久性神经损伤为0.3~1.2/100.000●2015年:ASA知识更新和认识◎肯定:椎管内麻醉减少了GA-气道困难、误吸、降低Apgar评分---★提醒:伴发了椎管内麻醉的并发症-暂时性或永久性的神经损伤!◎阐明:〇允许患者:椎管内麻醉时神经损伤危险因素、风险及防治〇麻醉医生:辨别产科手术神经麻痹的描述与麻醉缺陷◎强调:〇评估:神经功能缺损的程度〇麻醉医生区分:损伤是否需要紧急处理和帮助确定预后产科椎管内麻醉神经损伤:认识与思考◆与操作有关的因素:明确证据!◆麻醉相关:无法回避!●定位异常：★病例:☆一例择期剖宫产:94kg,156cm;CSEA,椎间隙定位困难☆“L2~3”硬膜外穿刺顺利:针内置入腰麻针时病人剧痛难忍---☆异常:第2d双下肢无知觉、无法行走，大小便失禁---◎产妇反映:背部剧痛、下肢放射性痛---!注气、注液时胀痛---!◎麻醉医生:部分病人定位困难、穿刺困难、置管异常---!★明确证据:穿刺点过高、定位错误→针尖致脊髓/脊神经损伤☆Reynoids报道:6例SA或SCEA下脊髓圆锥损伤→持续性神经功能缺损穿刺平面:L2-3或以下注射过程中:均出现疼痛;但脑脊液流出顺畅+麻醉平面满意异常表现为:残留单侧多处皮肤感觉缺失+5例残留的足下垂☆MRI显示:感觉异常和残留神经缺损对应的脊髓某侧:空洞样表现☆总结和教训:损伤是高于脊髓实际终止点水平:穿刺所致!◎2015和2013年ASA重新认识:影像学研究★MRI资料显示:受试者中21%脊髓圆锥位于L1~2以下★大宗临床:59%脊柱椎间隙定位是错误的:即使是麻醉、骨科医生!★提示:L3~4均是SA或CSEA穿刺的安全间隙!与教材差异?★教训:置入管内针或注药时疼痛:应立即停止!◎共同关注:脊髓损伤!〇“标准定位”:两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处为L4棘突或L3~4间隙☆国内外:男性正确率为60%;女性正确率为40%☆关注:女性“L3~4”实为“L2~3”约0.6%~2%;“L2~3”实为“L1~2”约0.1~1‰〇“脊髓圆锥终点与椎体的关系”:成人一般终止于L1椎体下缘或L2上缘☆国内外:脊髓圆锥终止于L2~3约1%,L3水平约1.5‰!★重点关注:节段变异与误差!L2~3实为L1~2蛛网膜下腔穿刺:位于脊髓圆锥之上机会较高!〇椎管内麻醉时:椎体与对应脊髓神经节段关系!椎体节段对应脊髓C1C1T3T5T9L1T12L5L1S1☆“硬膜外穿刺L2~3:S2~4神经损伤应无关!”☆“病人表现骶尾部神经损伤:但SA穿刺间隙为L3~4?”★“成人腰穿应选择L2以下间隙---”:安全性值得探讨!☆体格异常者穿刺间隙选择:值得重视!☆“我喜欢选择L2~3间隙腰穿”:值得反思!★有关椎管内麻醉穿刺间隙定位的反思：☆产妇特别是体格矮小者:SA或CAEA穿刺间隙应选择L3~4☆产妇特别是病理性肥胖者定为困难时:超声定位!宁低勿高!●穿刺异常:机械损伤★病例:☆急诊:98kg;定位困难;反复穿刺,进针时腰痛、左下肢放电异感☆注药时:胀痛难忍---;术后第2d:发现左下肢感觉障碍、肌无力★明确证据:定位困难、针尖偏离刺伤、触碰挤压脊或马尾神经★穿刺异常发生率较高:穿刺异常与神经损伤发生成正比★PCEA:副反应和意外?☆Wigfull:1057例PCEA-0.1%Bupi+5µg/mlFen-3858d☆低血压恶心瘙痒;感觉异常1.4%、运动阻滞0.1%★国内外共识:机械损伤时与局麻药毒性与PCEA!☆机械损伤:局麻药毒性基础-高浓度或长时间局麻药→神经炎和变态反应☆PCEA:导管留置时间过长:压迫脊髓、血管或神经根神经功能障碍☆预后:暂时性或持续性周围神经麻痹或永久性麻痹★有关穿刺异常的反思:穿刺异常之“不建议”☆试探性穿刺、反复穿刺☆穿刺损伤后“常规高浓度局麻药麻醉”+常规PCEA★PCEA时应关注神经损伤:出现明显异常暂停PCEA●置管异常和注气、注液试验异常：★病例:☆择期:84kg;L3~4穿刺顺利;注气试验:但诉背部胀痛☆导管置入时有阻力背部胀痛;试验和追加剂量无麻醉平面→GA☆全身麻醉苏醒后:诉腰痛、双下肢无力、无感觉---★明确证据:注气或局麻药可导致气囊或液囊压迫脊髓或神经★关于置管异常和注气实验的反思：☆中华麻醉学分会:禁止注气试验即气泡压缩试验和通畅试验!☆置管异常而麻醉效果不明显时:不建议追加大剂量局麻药!★临床询证:☆CEA效果理想:麻醉消失后诉腰痛和下肢异常:MRI-节段气体分布☆CT引导下硬膜外穿刺减压:症状消失●硬膜外血肿◎明确证据:凝血功能障碍疾病-PLT功能明显异常者;抗凝药物治疗★发生于:穿刺后血肿、失血性休克后血肿、导管拔出后血肿★发生率:CEA-1/200000;SA-1/50000★病例:☆择期剖宫产:78kg;PLT90109/L;L3~4CEA-置管时不通畅☆异常:48h-拔出硬膜外导管30min后诉下肢麻木,1h后肌无力MR-硬膜外血肿--★推测:置管损伤→导管留置后与血管或组织“粘连”→拔管时撕裂出血★华法林:☆INR恢复到正常范围-中止给药4-5d后☆硬膜外导管拔出:INR1.5同时加强神经功能监管至少24h★LMWH:难以判断其影响-椎管内麻醉安全性;鱼精蛋白-抗凝不可预料☆ASRA推荐:术前1次/d或2次/d-操作应相应推迟到给药12h或24h后导管拔出:不应该在给药后12h内◎关注:〇PLT100×109/L:功能监测?更应关注临床:出血点、瘀斑!〇抗凝药物:华法林、低分子肝素等-仍慎重★关于硬膜外血肿的反思:关注PLT数量;同时重视PLT功能!☆PLT为50~100×109/L:SA-细针单次?CEA?GA?-临床表现☆PLT为50~100109/L若存在大出血可能:选用GA☆新近提出:穿刺或置管明显出血者-不建议使用PCEA!●感染性并发症-脑膜炎硬膜外脓肿◎高危因素:置管时间长?多次尝试?多汗?糖尿病-感染风险比为2.09!★发生率:SA后脑膜炎-1:39000;CEA后硬膜外脓肿-1:303000★纽约:3个接受同一麻醉医师CEA的患者-感染了同一种唾液链球菌★2015年ASA强调:ASA终审投诉1980~1999年:46%与感染有关!☆手部卫生:要求手消毒-中心静脉和椎管穿刺!☆皮肤消毒:推荐使用氯己定醇-消毒后晾干2-3min:而不是立即擦掉☆使用口罩:必须带口罩;待产室-其他人员也必须带口罩,包括家属◆与化学性损害:明确证据●明确证据:◎消毒液、灭菌剂:酒精、活力碘、手套上滑石粉!◎误入:50%葡萄糖、氯化钾、氨茶碱---!●值得关注:◎为何多见于某些医院:质控问题?!◎为何多见于低年级和年轻麻醉医师:重视问题?!◎为何神经损伤集中发生于某些医生:规范问题?!冤枉吗?★胎儿危急:多实施SA:操作简单?节约时间?其实SA要求操作更严格!★实验依据:化学物质可致神经轴索变性、部分脱髓鞘→功能障碍!●关于化学性神经损伤的反思:严格操作流程、常规!★ASA建议:☆消毒盘远离药物盘☆先抽药物、再准备消毒液☆凡椎管内使用药物:带过滤器针头抽吸-玻璃瓶中玻璃片◆麻醉管理:脊髓或脊神经缺血性损害!●腰骶段脊髓缺血性损伤◎脊髓血供网特点:脊髓动脉之两个来源:椎A和节段性A-相互补充○椎A:脊髓前A、脊髓后A-行程长而迂曲,终未分支细小→易发生缺血脊髓前A:每1cm脊髓前A分3~4支小A→脊髓前联合及左右侧脊髓后A:供应脊髓后部1/3(后索和后角)和延髓背侧部○节段性A:胸段←肋间A;腰段←腰A;骶段←骶外侧A☆研究显示:节段性A使脊髓血供四通八达→血供的重要补充!◎腰骶段脊髓血供病理生理特点:缺血性损伤!○为脊髓血供系统的远端(多为终末性动脉):易受血供减少的影响！○易受硬膜外腔内压力改变的影响:血管破裂出血、注药压力增高○易受缩血管药即肾上腺素的影响-TNS、CES可能与Ad剂量相关!☆实验研究:Ad-缺血性损伤+加重局麻药的神经毒性+佐剂的毒性作用!●有关脊髓或脊神经缺血性损害的反思：★产科椎管内麻醉“Ad使用”:少用!慎用!禁用?★大出血、过长产程等低血容量时:应重视有效循环血量和BP维持!◎妊妇腰骶段脊髓血供病理特点:腰骶段脊髓缺血损伤!○腰段硬膜外动静脉畸形:妊娠时表现为大量扩张的小静脉-出血!○妊娠子宫:压迫腰A+髂外侧A→节段性A血流→低位脊髓供血障碍!☆研究显示:低位脊髓供血障碍见于巨大胎儿、初产妇、产程延长○剖宫产多为急诊:待产的消耗+低血容量+出血→加重缺血损伤★低段脊髓缺血:可能是产妇神经损伤“不明原因”的原因之一!★尚待阐明:妊娠后期脊髓血供适应性改变?对缩血管药反应特征?◆麻醉药相关:局麻药神经毒性?★SA6例:☆L3~4穿刺顺利、效果满意;3例0.75%布比卡因☆4例第2~3d:会阴部感觉障碍及下肢运动麻痹---☆1例:6h后腰背剧痛,向下肢放散;1例:横断性脊髓损害表现---★CEA4例:☆L2~3或L3~4-1例穿刺异感、3例置管有异感或胀痛☆4例第2~3d开始:双侧或单侧下肢感觉和运动障碍---★麻醉操作和影像学检查:无严重脊神经损害明确证据!★不明原因:如何解释?●局麻药神经毒性损伤:现在无争论!◎实验依据：○局麻药均有潜在的脊神经毒:剂量依赖性引起生长圆椎和轴索变性○利多、布比、罗哌和丁卡因:浓度越高,脊神经暴露时间越长,毒性越强○机械损伤并添加Ad:可能是局麻药毒性损害的基础并增加风险性○局麻药、氟哌定和曲马多等:其中的防腐剂或佐剂可导致神经损害◎可能机制:共同机制?○直接毒作用:作用于神经纤维膜磷脂和蛋白→神经鞘变性和功能异常○细胞内钙离子