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生物反馈技术的临床应用（脑血管意外后遗症的生物反馈治疗）武汉大学中南医院康复科汪燕丁建群第一部分基本概念一、概念生物反馈是将生物信息转换为声、光、图像等信号，再加上人的大脑意识参与，构成完整的反馈环。必要条件：1、有将信息转换为声、光、图像等信号的电子仪器。2、要有人的大脑意识参与。二、定义生物反馈疗法是应用电子仪器将人体内正常或异常的生理活动信息，转换为可识别的光、声、图像、曲线等信号，以此训练患者学会通过控制这些信号来调控生理活动，以达到调节身心功能及治疗疾病的目的。三、作用原理生物反馈的作用原理是：受大脑皮质与脊髓控制的随意活动领域，称为意识上水平。受皮质下和自主神经系统控制的不随意活动，称为意识下水平。人对外界刺激的感知—引起应激生理反应，通过仪器收集信号、处理—转换为新的信息（声音、图像等），患者根据这些信息—通过大脑意识—改变机体的反应——达到训练目的四、生物反馈疗法的基本条件1、靶反应：即由患者体内引出来的一种自主而持续的信息。如肌电、脑电、心电、血压、心率、皮温等。2、强化刺激：是由生物反馈仪发出的信号如声音、光线、曲线及仪器读数等，这些信号作为一种刺激不断反馈给患者。3、工具：即生物反馈治疗仪器—接收信号—转换信号—反馈给患者—反复训练。五、临床分类目前常用的生物反馈有：1、肌电生物反馈：用于神经、肌肉疾病治疗。2、脑电生物反馈：常用于抑郁、失眠、神经衰弱、癫痫等治疗。3、心率生物反馈：常用于自主控制心率和心律失常的治疗。4、血压生物反馈：用于高血压病的治疗。5、手指温度生物反馈：常用于治疗雷诺病。六、治疗处方1、PBF（正反馈训练）又称为”正反馈模式”,主要用于运动功能训练(肌力提高/运动模式矫正/运动协调能力提高).0-1级肌力:用双侧法(即患侧与健侧肢体同做）2级以上肌力:用同侧法（在患侧肢体做训练)2、NBF模式（负反馈模式）主要用于肌张力异常、协调控制能力的训练及痉孪改善，适合清醒能配合的病人（能理解训练的意义）。包含5种训练模式：（1）松驰训练：适用于肌张力异常（2）肌力提高训练：适合于肌力2级以上的肌肉（3）协调性训练：适合于平衡训练，该模式必须将两个通道同时设置在NBF模式下才可以使用3、ESFN（脑循环治疗）又称”小脑顶核仿生电刺激””脑循环治疗”,主要用于脑神经微循环改善,脑神经元兴奋改善及细胞保护,减少或降低并发症及后遗症的发生.4、TENS模式（经皮神经电刺激）主要用于感觉异常障碍治疗及早期神经促通治疗.可用于脊髓损伤的促通治疗，周围神经损伤的恢复治疗,膀胱功能障碍治疗等。5.FNS模式（功能电刺激反馈）主要用于神经对肌肉的支配能力提高(强化)训练,尤其是手指等精细康复训练.神经康复工作主界面第二部分常用治疗方案(处方)脑卒中康复脑卒中（亦称脑血管意外）是一组由各种不同病因引起的脑部血管性疾病的总称。其特点是急性起病，迅速出现局限性或弥漫性功能缺失征象。脑卒中一般分为两大类：一类称为出血性卒中，就是人们常说的脑出血或脑溢血，蛛网膜下腔出血也属于这一类。这类卒中病人约占40%左右；另一类是缺血性卒中，脑血栓形成、脑栓塞都属于此类。这类卒中病人约占60—70%。脑卒中好发于中老年人，脑卒中的急性期后（通常指2—3周内）约2/3的患者残留大脑功能障碍，最常见的是运动（常伴感觉的）功能障碍—偏瘫。另外还有言语和交流障碍、吞咽功能障碍、认知功能障碍、情感障碍和心理障碍等。在生理情况下，大脑皮质发出随意冲动，中间接受基底节、脑干、小脑和脊髓多层次的协调而下行，其中皮质延髓束止于脑干的不同水平支配脑神经运动核，皮质脊髓束（锥体束）止于脊髓不同水平的脊髓前角细胞，支配相应节段的肌肉活动。脑卒中的运动功能障碍是由于上运动神经元受损，使运动系统失去其高级中枢的控制，其影响的是一组肌群麻痹导致整个肢体的瘫痪或偏瘫。脑卒中病人肢体功能的恢复过程分以下六个阶段（Brunnstrom分期）：第一阶段:弛缓期（发病后数日至2周）肌肉呈迟缓状态无运动；（软瘫期)第二阶段:发病约2周后出现联合反应,不引起关节运动的随意肌收缩，痉挛开始出现。联合反应是指当身体某一部位主动用力、或抗阻力运动时，诱发患侧肌群不自主的肌力增高、或出现的运动反应。联合反应是伴随患侧肌群肌张力的出现而出现的，并且痉挛程度越高，联合反应就越强。如对侧性的联合反应，健肢屈曲—患肢屈曲同侧性的联合反应，上肢屈曲—下肢屈曲。第三阶段:痉挛加剧，出现部分由随意运动诱发的共同运动共同运动：是指偏瘫患者的患肢，期望完成某项活动时引发的一种随意活动。如偏瘫患者欲抬上臂，会出现屈肌共同运动模式（肩胛骨上提、后缩，肘关节屈曲，拇指屈曲内收、抓握）第四阶段:痉挛开始减弱，出现脱离共同运动模式的运动。1、手能置于腰后2、上肢前屈90º（肘伸展）3、手指能半随意，小范围伸展。4、坐位，足跟触地，踝能背屈，足可向后滑动。第五阶段:痉挛明显减轻，出现分离运动1、上肢外展90º（肘伸展）2、上肢平举并上举过头（肘伸展）3、能随意全指伸开4、立位，髋伸展能屈膝，踝能背屈。第六阶段:共同运动消失，痉挛基本消失，接近于正常的协调与技巧运动1、能进行各种抓握，全范围伸指2、协调运动大致正常，V级动作的运动速度达健侧2/3以上具体的康复处方如下：1、ESFN（脑循环治疗）：适用于脑卒中各期。小脑顶核仿生电刺激又称“脑循环治疗”在早期（急性入院期）运用主要起脑保护治疗的作用，它可以改善脑血管供血、激活脑保护机制、促进脑部病灶的吸收消散、减少或降低中枢神经元衰亡的速度。脑循环治疗在后期，主要目的是促进潜伏通路及休眠突触的活化，因为脑神经细胞受到反复刺激后突触的阈值逐渐降低被活化和使用，并可形成新的突触和神经环路，重组一个新的神经细胞功能集团的网络系统。只有大脑功能的恢复，肢体功能的运动才能恢复正常。另外ESFN还能促进缺血半暗带的再灌注及脑血流的改善。操作时只需把电极贴片（刺激+、刺激-）贴放于双侧乳突的位置（病变半区的乳突贴-极）即可。ESFN治疗注意事项:1.病情稳定(无进展无急性发烧无血压特别异常)后2.尤其适合急性期康复或联合模式治疗训练3.梗塞后48小时,出血后5天,在病情稳定时才实施2、上肢不同时期的处方：1）、软瘫期：用TENS模式沿肢体的神经干走向进行神经兴奋性促通的治疗。（一般负极在近端、正极在远端）2）、痉挛时期：痉挛的防治：保持关节活动度的训练。上肢痉挛表现典型的屈肌模式，即肘屈肌及掌屈肌、指屈肌出现痉挛。治疗时选用NBF（负反馈）模式。用NBF模式治疗操作时分别选择痉挛肌肱二头肌，指浅屈肌。3）共同运动期用PBF（正反馈训练模式）用PBF（正反馈）或TENS模式治疗：操作时分别选择对应的拮抗肌（肱三头肌，腕伸肌、指总伸肌）。对肌力2级以上的患肢采用同侧反馈法（即记录电极与刺激电极均贴放于患肢）；对肌力2级以下的患肢采用健侧反馈法即健肢对应部位贴放记录电极（紫、绿色电极），患侧贴放刺激电极（红、白色电极），同时肌力2级以下的患者还可以运用TENS模式沿神经干走向或肌肉动力点贴放电极进行神经促通治疗。4）上肢手指协调功能的训练：用FNS(功能电刺激反馈模式)进行指间关节和掌指关节精细功能的康复训练。5）肩关节半脱位的预防治疗：急性期上肢为软瘫,肌张力低下，肩周肌腱、韧带及其它软组织均松弛，使肱骨头不能牢固地固定在肩关节盂内。选用PBF模式进行肩关节半脱位的预防治疗。6）、其它各期：主要可见肌力不足，上肢功能障碍。上肢动能的基本成分为肩外展、前屈、后伸、及肘的屈伸，以保证手在空间操作时的位置。手功能的基本成份为腕部的屈伸、指间与掌指关节的屈伸等，以使手能抓放物体和使用工具。选用PBF模式进行运动疗法的康复训练，治疗时交替性的选择肩关节的外展、前屈、后伸，肘关节屈、肘关节伸，腕部前屈、腕部后伸及掌指关节的屈训练等。选择部位的原则是：先近端后远端，先轻后重（体征），先粗后细（运动），先大后小（关节）。康复训练的合适体位:进行腕部或掌指关节、踝关节背屈训练时取坐位,上肢训练时前臂放于扶手或桌子上,以肘部与扶手形成的支点减轻患者完成相应动作的难度;肘关节屈、伸和肩关节的外展训练可取卧位以减轻重力作用减小完成该动作的难度;肩关节的前屈和后伸等训练取坐位;进行膝关节伸训练时取侧卧位,患肢在上并用棉被稍做铺垫.膝关节屈训练时取坐位，患肢离地,用沙袋把患肢臀部稍微垫高使大腿尽量抬离板凳.股四头肌步态训练时取站立位同时需借助步行器.以上各期的治疗一天1—2次为宜。3、下肢不同时期的处方：1）、软瘫期：治疗方法同上，用TENS模式对软瘫肢体进行神经兴奋促通的治疗。2）、痉挛时期：下肢痉挛表现典型的伸肌模式（即下肢伸展模式）。治疗时选用PBF或TENS模式，PBF或TENS模式操作时选择对应的拮抗肌股二头肌长头。3）、其它各期：脑卒中患者常见的下肢功能障碍问题是膝关节屈曲范围不足，踝关节背屈不足及行走时膝关节伸展不足。选用PBF模式进行运动疗法的康复训练，部位是交替性地选择膝关节屈曲训练，膝关节伸展训练踝关节背屈训练。肌力2级以上的患肢采用同侧反馈法，对于肌力2级以下的患者采用健侧反馈法或用TENS模式沿神经干走向或肌肉动力点贴放电极进行神经促通治疗。4）、偏瘫步态的治疗：PBF模式进行股四头肌步态练习，同时加强踝背屈训练和膝关节屈、伸的单个动作的分离训练。5）、并发症肌萎缩的治疗：脑卒中功能障碍的患者下肢肌萎缩很常见，治疗选用TENS模式。各期的治疗以一天1—2次为宜4、感觉异常的治疗：用TENS模式对感觉异常的肢体、肌肉、神经节段进行顺向性刺激（负极在近端、正极在远端）。治疗电流不宜过大，让患者有“温热及发胀”的感觉即可。