内科学-第十一章--胸膜疾病

第十二章胸膜疾病第一节胸腔积液正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleuraleffusions简称胸水）一胸水循环机制胸水由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。胸水滤过胸腔上部大于下部，吸收主要在横隔和胸腔下部纵隔胸膜。二、病因和发病机制胸膜毛细血管内静水压增高：心血管疾病漏出液胸膜通透性增加：炎症、肿瘤等渗出液胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：肝、肾疾病；低蛋白血症漏出液壁层胸膜淋巴引流障碍渗出液损伤医源性三、临床表现1.症状：胸水少于300ml可无症状，大于500ml出现呼吸困难、胸痛、咳嗽结核性胸膜炎：潮热、胸痛、干咳、胸闷气促恶性胸腔积液：胸部隐痛，消瘦，原发部位肿瘤症状炎性积液：咳嗽、咳痰、胸痛、发热心衰所致积液：不能平卧，双下肢水肿等肝脓肿：右侧多见，可为脓胸，有发热和肝区疼痛2.体征量少或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音量多时胸廓饱满，语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。积液区上方可闻及支气管呼吸音。可伴气管、纵隔向健侧移位四、实验室和特殊检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查X线检查超声检查胸膜活检胸腔镜或开胸活检支气管镜（一）X线检查小量游离性胸腔积液仅见肋膈角变钝积液量增多时显示有外高内低弧形上缘的积液影。大量积液时患侧胸部致密影，气管和纵隔推向健侧。液气胸时有气液平面包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。CT检查可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断（二）超声检查临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。（三）诊断性胸腔穿刺和胸水检查胸水外观漏出液透明清亮，静置不凝；渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块；血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞乳状胸水多为乳糜胸巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能黑色胸水可能为曲霉感染黄绿色胸水见于风湿性关节炎（三）诊断性胸腔穿刺和胸水检查漏出液比重1.016~1.018细胞数100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主渗出液比重1.018白细胞500×106/L.中性粒细胞↑→急性炎症淋巴细胞↑→结核或肿瘤嗜酸性粒细胞↑→寄生虫或结缔组织病红细胞↑→恶性肿瘤或结核（三）诊断性胸腔穿刺和胸水检查脓胸时白细胞多达10×109/L以上；结核性胸水中间皮细胞5%；恶性胸水反复多次检查可提高阳性率。乳糜胸水用苏丹Ⅲ染成红色，乳糜试验阳性。（三）诊断性胸腔穿刺和胸水检查漏出液蛋白含量30g/L，粘蛋白试验（Rivalta试验）阴性渗出液蛋白含量30g/L乳酸脱氢酶（LDH）200U/L，且胸水/血清LDH比值0.6（三）诊断性胸腔穿刺和胸水检查pH7.0者仅见于脓胸及食管破裂所致胸水。胸水葡萄糖和pH均较低，提示肿瘤广泛浸润。胸水淀粉酶升高见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等，若唾液型淀粉酶升高排除食管破裂，则恶性肿瘤可能性极大。腺苷脱氨酶（ADA）45U/L多为结核性胸膜炎。胸水癌胚抗原（CEA）20μg/L或胸水/血清CEA1多为恶性胸水。（四）胸膜活检将胸膜活检针穿入胸膜腔，在回退时钩住胸膜，然后进行切割，从而获得胸膜组织。（五）胸腔镜或开胸活检胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，通过胸腔镜能全面检查胸膜腔，观察病变形态特征、分布范围及临近器官受累情况；可在直视下多处活检，诊断率较高。（六）支气管镜对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。五、诊断与鉴别诊断1.确定有无胸腔积液2.区别漏出液与渗出液3.寻找胸腔积液的病因a漏出液b结核性胸膜炎c类肺炎性胸腔积液d恶性胸腔积液（六）治疗结核性胸膜炎1.一般治疗：休息，营养支持，对症治疗2.抽液治疗：首次抽液不超过700ml以后抽液量不超过1000ml/次过多或过快抽液可能诱发肺水肿肺水肿处理：吸氧、糖皮质激素、利尿剂胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射3.抗结核治疗（六）治疗类肺炎性胸腔积液和脓胸1.胸穿抽液或插管引流2.抗菌疗程要足3.可腔内给药4.外科手术（六）治疗恶性胸腔积液1.原发病治疗2.化学性胸膜固定术3.胸腔内注药4.胸-腹腔分流术第十二章胸膜疾病第二节气胸胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜之间的密闭腔隙。正常情况下胸膜腔内呈负压。任何原因使空气进入胸膜腔，形成胸膜腔内积气，均称为气胸(pneumothorax)。发生气胸后，可发生不同程度心肺功能障碍。病因和发病机制原发性气胸是由于胸膜下微小疱或肺大疱(pleuralbleb)破裂所致。继发性气胸常在肺或胸膜疾病的基础上，形成肺大疱或直接损伤胸膜所致。邻近器官穿孔破入胸膜腔也可引起。临床类型：闭合性气胸：单纯性气胸交通性气胸：开放性气胸张力性气胸：高压性气胸临床表现诱因：剧烈运动、屏气用力动作使气道压力骤增，脏层胸膜破裂；典型症状患侧突发胸痛、胸闷或呼吸困难，可有刺激性咳嗽；积气量较大或原有广泛肺疾病者，常不能平卧，被迫患侧在上侧卧，以减轻气急；张力性气胸患者有气促、窒息感、烦躁、发绀、出汗、脉速弱，可有休克表现。血气胸可发生失血性休克体征视：患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱或消失；触：患侧语颤减弱；气管可偏向健侧；叩：患侧叩诊呈鼓音；心界向健侧移位。右侧气胸时肝浊音界下降，左侧气胸时心界叩不清。听：呼吸音减弱或消失。Hamman征X线检查积气部位透亮度增加，肺纹理消失；肺组织被压向肺门，呈高密度阴影，凸面向外；二者之间可见发线样脏层胸膜影，称气胸压缩线；可显示气管向健侧移位。有胸腔积液者可见液气平面，多为胸膜撕裂出血而形成血气胸。肺结核或肺部炎症使胸膜多处粘连，发生气胸时，多呈局限性包裹，行肺CT检查方能发现气胸。胸腔镜检查鉴别诊断：肺大疱类圆形局部透亮度增加，其内可见细小条纹影，为肺小叶及血管残迹向周围膨胀，压向肺门部的肺组织凹面向外。哮喘与慢性阻塞性肺疾病急性心肌梗死肺血栓栓塞症治疗：原则：根据不同气胸类型适当进行排气，以解除胸膜腔积气对呼吸、循环所造成的影响，使肺尽早复张，恢复功能；同时积极治疗并发症和原发病。张力性气胸：病情危重，必须尽快排气：肋间隙插入消毒针头；插入尾部扎上橡皮指套的注射针。肋间插管水封瓶闭式引流，常规取锁骨中线第二肋间或腋前线第4～5肋间；导管固定后，另一端置于水封瓶的水面下1～2cm；可负压吸引，压力通常8～12cmH2O。无气泡溢出，X线检查，复张夹管24～48小时，证实复张良好可拔管。预后如无特殊并发症，经休息、抽气或导管闭式引流等措施，大多可以治愈，5%~30%病人容易复发预防避免提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因；积极治疗基础疾病。胸膜腔内注入粘连剂，造成无菌性胸膜炎，可使胸膜粘连，避免气胸再发谢谢男，35岁。发热、胸痛1周。胸片示右侧中等量胸腔积液。胸水常规检查示淋巴细胞比例为85%。下列检查结果对提示诊断结核性胸膜炎意义最大的是胸水中A.氯化物含量增加B.LDH含量增加C.ADA含量增加D.粘蛋白试验阳性E.葡萄糖含量降低该患者确诊为结核性胸膜炎，为控制患者的胸腔积液，除口服抗结核药物治疗外，应采取的主要措施为A.口服大量糖皮质激素B.反复胸腔穿刺抽液C.胸腔内注射尿激酶D.胸腔闭式引流E.胸腔内注射抗结核药物