慢性肾衰竭病人的护理

二慢性肾衰竭病人的护理陈凌燕一、概述慢性肾衰竭chronicrenalfailureCRF简称肾衰，是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。正常肾功能排泄调节内分泌正常肾功能的实现•肾小球滤过•肾小管重吸收与分泌•内分泌共同基础：肾细胞结构和功能的正常肾功能不全概念肾脏泌尿功能严重障碍，造成:代谢产物及毒性物质蓄积水、电解质和酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能障碍尿毒症分期分期内生肌酐清除率血肌酐mg/dl临床症状1肾功能代偿期50%~80%〈2(133~177)无2氮质血症期20%~50%2~5(186~442)轻度贫血、夜尿多3肾功能衰竭期10%~20%5~8.0(451~707)轻度代酸，Ca、P异常，明显消化道症状及贫血。4终末期（尿毒症期）10%8(707)显贫血、恶心呕吐、神经系统症状、水盐酸碱平衡紊乱。K/DOQI分期分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1肾损伤，GFR正常或↑≥902肾损伤，GFR轻度↓60～893GFR中度↓30～594GFR严重↓15～295肾衰竭15或透析二、病因与发病机制病因原发性肾脏疾病：慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等。二、病因与发病机制特别提示我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。二、病因与发病机制---了解发病机制健存肾单位学说--发生肾小球内“三高”；矫枉失衡学说；肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小管高代谢学说；血压增高和脂质代谢紊乱学说。三、临床表现消化系统系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期口中有氨臭味，常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。最早出现和最突出的症状腹胀、恶心呕吐、腹泻三、临床表现血液系统EPO减少、铁摄入不足、1.贫血（必有症状）失血、毒素抑制RBC生成、叶酸蛋白质缺乏。2.出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。3.白细胞异常：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱---易感染。三、临床表现心血管系统高血压：钠水潴留（容量依赖性）；肾素活性增加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减少；外周阻力增高。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。三、临床表现心血管系统心力衰竭：钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。CRF常见死亡原因之一。三、临床表现心血管系统尿毒症性心包炎：尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心包填塞。心包积液多为血性，Cap破裂所致。三、临床表现心血管系统动脉粥样硬化：高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为糖尿病和高血压的患者。CRF主要死亡原因之一。三、临床表现神经肌肉系统早、中、晚期表现。“尿毒症不安腿”（周围神经异常）下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢。尿毒症脑病（中枢神经系统异常）淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。三、临床表现呼吸系统酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒症肺：胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。三、临床表现皮肤顽固性皮肤瘙痒：与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。肾病面容三、临床表现肾性骨营养不良症纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。少有症状，骨活检可作出早期诊断。三、临床表现水电解质和酸碱平衡紊乱脱水与水肿；低Na＋与高Na+血症；低K＋与高K＋血症；低Ca＋＋和高Ca＋＋血症；高磷、高镁、高铝；代谢性酸中毒。低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱三、临床表现感染肺部和尿路感染常见。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。CRF的主要死亡原因之一。三、临床表现其他表现体温过低：与Scr升高呈负相关。尿毒症性假糖尿病：外周组织对脂质应答受损。高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。质代谢异常：尿毒症毒素和脂质代谢异常有关。四、实验室及其他检查尿液少尿＜1000ml／d或无尿（晚期）；尿比重低；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。血液Hb＜80g／L，红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。四、实验室及其他检查肾功能Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。B超双肾缩小五、治疗要点原则：根治病因、消除诱因、调整饮食、纠正水电酸碱失衡，解除或减轻尿毒症症状。一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素二、延缓慢性肾衰的发展：在慢性肾衰的早期进行1、饮食治疗：个体化原则，避免营养不良的发生（1）限制蛋白饮食：根据GFR作适当调整①量：GFR10～20：0.6g/kg.d;5～10：0.4;5：0.3②高质量：以动物蛋白为主（60%）③必须加用必需氨基酸,以长期维持较好营养。（注意速度）低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化五、治疗要点(2）高热量:30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加减,饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等（3）注意补充维生素（vitB、VitC）和叶酸（4）其他：①钠：除有水肿、高血压和少尿者要低盐外，一般不宜严格限制②钾：只要尿量＞1000ml/d，一般无需限钾③给低磷饮食，＜600mg/d。④饮水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水,尿量＞1L/d而无水肿则不限水五、治疗要点2、控制全身性和/或肾小球内高压力：首选ACE-Ⅰ3、其他：积极治疗高脂血症、高尿酸血症五、治疗要点并发症治疗水电解质和酸碱平衡失调：1.维持钙磷平衡：口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。2.维持水钠平衡：水肿：限盐、限水。脱水：补液（前一日尿量加500ml）。五、治疗要点对症治疗水电解质和酸碱平衡失调：3.维持钾平衡：低钾：口服K＋盐或含K＋食物。高钾：限制K＋盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或NaHCO3100ml静推、RI静点、透析。4.纠正代谢性酸中毒：口服或静注NaHCO3。五、治疗要点对症治疗心血管系统：1.高脂血症低脂饮食，药物治疗。2.高血压限盐限水、利尿剂、ACEI、CCB、ß受体阻滞剂、透析。五、治疗要点对症治疗心血管系统：透析心包穿刺切开引流限盐限水利尿剂、血管扩张剂洋地黄透析4.尿毒症性心包炎3.心力衰竭五、治疗要点对症治疗血液系统：贫血：重组人类促红细胞生成素。对症治疗肾性骨病：活性vitD3、甲状旁腺次全切除。对症治疗消化系统：吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。五、治疗要点感染应用敏感且肾毒性小的抗生素。透析血液或腹膜透析（排出代谢产物）。肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。六、常用护理诊断营养失调：低于机体需要量：与消化道功能紊乱、长期限制蛋白质摄入、贫血等有关。体液过多与肾小球滤过功能降低致钠水潴留、多饮水或补液不当有关。活动无耐力与营养失调和心功能减退等有关。有感染的危险与WBC功能降低和透析有关。绝望与病情危重及预后差有关七、护理措施1、一般护理（1）休息和活动：提供舒适的环境以促进休息和睡眠，对睡眠型态紊乱的病人要了解睡眠习惯，当病人无法入睡时，鼓励他们表达心中的想法，教导松弛技巧。对确认无法入睡者应遵医嘱应用镇静催眠药。对病人活动耐力进行评估，针对肾脏疾病各个阶段，确定病人的活动休息方式。急性期卧床休息，肾功能不全代偿期可采取适当的活动方式，肾功能不全失代偿期应注意卧床休息，可采取循序渐进的活动方式。（2）饮食疗法：饮食疗法能缓解尿毒症症状，延缓CRF病程进展，饮食原则是低蛋白质、低磷、高热量及高必需氨基酸。1）高热量：摄取足够热量，以减少蛋白质为提供热量而分解，热量每日126-140kJ/kg（约每日1800-2000kcal），热量的来源由糖类、植物性油脂、低蛋白淀粉提供。2）蛋白质：慢性肾衰未透析病人每日蛋白质摄入0.6g/kg，血透病人每周透析1次为每日0.6-0.8g/kg，每周2次为0.8-1.0g/kg，每周3次为每日1.0-1.2g/kg，CAPD病人每日1.5g/kg。蛋白质2/3来自高生物价的动物性蛋白质，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等，1/3为低生物价的植物性蛋白质，如米饭、面粉制品。人利用率较低的低生物价的植物性蛋白质食物应限制，如豆制品、面筋制品、坚果类、豆类等。3）钠的摄入：临床症状稳定，尿量较多的病人每日3-5g，否则按1-2供给。钠不仅存在于食盐内，酱油、味精、番茄酱内亦含有钠，应少食加工、腌渍过的食品，多选择天然未经加工制造的食品。限钠食物淡而无味，建议采用糖醋法，添加葱、姜、蒜、桂皮等调味品以增加病人食欲。4）钾：尿量超过1000ml无需限钾，但当尿少时要严格限制钾的摄入。可将水果、肉类及蔬菜经过烹调后倒去汤汁，以除钾盐。含钾高的水果，如香蕉、柑橘等尽量少食用。5）磷：给予低磷饮食，少吃动物内脏，无磷鱼类。若摄取过量，会导致血清中钙、磷沉积过高，有沉积于体内软组织的危险。摄取量为600-800mg/d，必要时配合服用磷结合剂。6）维生素：为限制钾的摄入，用大量水分将青菜、肉类煮过后再食用，会造成维生素的大量损失，故必须额外补充水溶性维生素，尤其是维生素B6，C，及叶酸等。（3）排尿的护理：每日记录出入量、尿量作为饮水量的参考值。病人伴高血压或水肿时，应限制钠和水的摄入。未透析者，水分摄入为前一天尿量加500-800ml，血透者每日体重的变化以不超过0.5kg为原则，腹透病人，因其体内持续透析的作用，故可不必严格限制。每天允许的入量要分次给予，包括服药时的饮水量。为解决病人烦渴现象，可用冰块含化代饮水，并通过监测液体出入量、体重、尿量、血压等指标控制体液容量的变化。3．皮肤及口腔护理指导病人注意个人卫生，勤洗澡、勤换内衣、勤剪指（趾）甲，保护好水肿部位的皮肤；皮肤瘙痒时遵医嘱应用止痒剂，嘱病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦伤而引起皮肤感染；尿毒症病人口中常有尿素臭味，且易发生牙龈肿胀、口腔炎，每日早晚用3%过氧化氢溶液擦洗口腔，进食后必须漱口，防止口腔及咽喉感染。七、护理措施（二）病情观察严密监测病人的生命体征、意识状态；准确记录24h出入液量，每日定时测量体重；观察有无液体量过多的表现；有无各系统症状；有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无感染的征象。七、护理措施用药护理遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应。①应用红细胞生成素时，注意有无头痛、高血压及癫痫发作等，定期查血常规。禁输库存血。②使用骨化三醇治疗肾性骨病时，要随时监测血钙、血磷的浓度，防止内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。③必需氨基酸疗法。宜口服给药，若需静脉输入，应注意控制输液速度。输液过程中若有恶心、呕吐应给予止吐剂，同时减慢输液速度。切勿在氨基酸液内加人其他药物，以免引起不良反应。七、护理措施（四）心理护理护理人员应以热情、关切的态度去接近病人，使其感受到真诚和温暖。与病人及家属建立有效的沟通，鼓励家属理解并接受病人的改变，介绍本病的治疗进展，耐心解答病人的疑问，积极为病人排忧解难，使他们能正确对待疾病，保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，积极配合治疗和护理。八、健康指导1．疾病知识指导注意个人卫生，保持口腔、皮肤的清洁。皮肤搔痒时切勿用力搔抓，以免破损引起感染；注意会阴部的清洁，观察有无尿路刺激征的出现；注意保暖，避免受凉，以免引起上呼吸道感染；积极治疗原发病，去除加重肾衰竭的诱因。2．生活指导强调合理饮食对本病的重要性，严格遵从饮食治疗的原则，尤其是蛋白质的合理摄入和水钠限制；根据病情和活动耐力，进行适当的活动，增强机体的抵抗力。八、健康指导3.透析指导：注意保护和计划使用血管，以