妇产科学第八版配套-妊娠滋养细胞疾病(1)--陈慧君ppt课件

1第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病GestationalTrophoblasticDisease,GTD武汉大学中南院陈慧君12第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病gestationaltrophoblastdisease,GTD)–葡萄胎–侵蚀性葡萄胎–绒毛膜癌（绒癌）–胎盘部位滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤病理分类妊娠滋养细胞肿瘤临床分类23第三十二章妊娠滋养细胞疾病2000年9月在美国华盛顿召开的第16届国际妇产科联盟(FIGO)会议制定，并在(IntJGynecolObstet)刊出了FIGO2000特别报告，即第1版“FIGO妇科恶性肿瘤分期、分类及临床实践指南”(以下简称指南)，此后于2003年、2006年和2012年分别出版了逐有修改的第2、第3和第4版指南.34第三十二章妊娠滋养细胞疾病GTD／GTN疾病谱有临床和病理组织学之分。疾病谱均主要分为葡萄胎(完全性和部分性)、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及中间型滋养细胞疾病／肿瘤。中间型滋养细胞疾病又分为：①种植型中间滋养细胞疾病，包括胎盘部位过度反应(EPS)，以往也称合体细胞子宫内膜炎或融合细胞子宫内膜炎，属良性病变，以及胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)，属恶性肿瘤。②绒毛膜中间滋养细胞疾病．包括胎盘部位结节和斑块(EPN)，属良性，以及上皮样滋养细胞肿瘤ETT，属恶性肿瘤。第1～3版均仅提到PSTT，而第4版增加了ETT内容，使临床和病理医师有了全面的了解。45第三十二章妊娠滋养细胞疾病第一节葡萄胎HydatidiformMole56第三十二章妊娠滋养细胞疾病葡萄胎•定义：也称水泡状胎块（hydatidiformmole）–因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名•分类–完全性葡萄胎–部分性葡萄胎第一节葡萄胎67第三十二章妊娠滋养细胞疾病完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一节葡萄胎78第三十二章妊娠滋养细胞疾病发病相关因素•完全性葡萄胎–地域差异（亚洲和拉丁美洲，种族?）–营养状况与社会经济因素–年龄（40岁）–前次妊娠有葡萄胎史•部分性葡萄胎–尚不完全清楚完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一节葡萄胎89第三十二章妊娠滋养细胞疾病完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较第一节葡萄胎特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY三倍体胚胎或胎儿组织缺乏存在胎膜、胎儿红细胞缺乏存在绒毛水肿弥漫局限滋养细胞包涵体缺乏存在扇贝样轮廓绒毛缺乏存在滋养细胞增生弥漫局限滋养细胞异型性弥漫，明显局限，轻度910第三十二章妊娠滋养细胞疾病临床表现由于诊断技术的进步，典型症状的葡萄胎越来越少见第一节葡萄胎•停经后阴道流血：8-12周，组织自行排出，继发贫血感染•子宫异常增大、变软•妊娠呕吐•子痫前期征象：出现早•卵巢黄素化囊肿：多双侧，清宫后2-4月自行消退•腹痛：子宫快速扩张•甲状腺功能亢进征象1011第三十二章妊娠滋养细胞疾病葡萄胎排空后HCG的消退规律•首次降至阴性的平均时间约9周•最长不超过14周•持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤第一节葡萄胎完全性葡萄胎局部侵犯及远处转移风险分别15%和4%。高危因素有：①hCG100,000U/L②子宫明显大于相应孕周③卵巢黄素化囊肿直径6cm年龄？重复葡萄胎？部分性葡萄胎局部侵犯风险4%，一般无远处转移。缺乏明显高危因素。1112第三十二章妊娠滋养细胞疾病诊断•症状—停经后阴道流血•体征—子宫异常增大•辅助检查–超声：落雪状、蜂窝状–HCG：孕8-10周后仍持续升高，大105U/L–DNA倍体分析：鉴别完全性、部分性第一节葡萄胎1213第三十二章妊娠滋养细胞疾病葡萄胎B型超声图像完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一节葡萄胎1314第三十二章妊娠滋养细胞疾病葡萄胎患者所需检查•包括神经系统、眼底、血压在内的体格检查•血常规、肝肾功能、凝血功能、血型，必要时甲功•HCG：葡萄胎清宫前1天，清宫后1天。•胸片，欠明确、疑有肺栓塞或转移，行血气分析、肺CT•组织学是葡萄胎的确诊方法第一节葡萄胎1415第三十二章妊娠滋养细胞疾病处理•一经确诊，应及时清宫–有严重并发症（休克、子痫前期、甲亢）时先对症处理，稳定病情•首选吸刮术：时间短、出血少、不易穿孔•在手术室内、有经验医生进行，输液、备血•充分扩张宫颈管，大号吸头（8、9号）负压吸引•大部分组织吸出、子宫明显缩小后，改用刮匙轻柔刮宫•缩宫素：开始吸宫后使用，肺栓塞？第一节葡萄胎1516第三十二章妊娠滋养细胞疾病•子宫大于孕12周大小或一次难以刮净，可于一周后二次刮宫。•超过孕16周大小，应到专门机构---肺栓塞•每次刮出物均应送病检。1617第三十二章妊娠滋养细胞疾病子宫切除术：–不能预防外转移，不常规推荐–适用于年龄较大、无生育要求者–不能替代随访第一节葡萄胎预防性化疗：•不作常规推荐•仅适用于有高危因素且随访困难的完全性葡萄胎•葡萄胎排空前或排空时，多疗程直至HCG转阴卵巢黄素化囊肿：•一般不作处理•急性扭转，穿刺抽液1718第三十二章妊娠滋养细胞疾病随访•必须定期随访，以尽早发现滋养细胞肿瘤•随访内容hCG：每周一次，直至连续3次阴性，再每月一次共6个月，然后再每2月一次共6个月，自第一次阴性后共计1年询问病史——注意有无异常阴道流血、咯血等症状妇科检查B超、胸片或CT第一节葡萄胎1819第三十二章妊娠滋养细胞疾病避孕•随访期间应严格避孕•时间1年•方法：避孕套或口服避孕药第一节葡萄胎1920第三十二章妊娠滋养细胞疾病第二节妊娠滋养细胞肿瘤GestationalTrophoblasticNeoplasia,GTN第三十二章妊娠滋养细胞疾病2021第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞肿瘤•60%继发于葡萄胎•30%继发于流产•10%继发于足月妊娠或异位妊娠第二节妊娠滋养细胞肿瘤2122第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞肿瘤•侵蚀性葡萄胎（invasivemole）全部继发于葡萄胎绒癌（choriocarcinoma）可继发于非葡萄胎妊娠•葡萄胎后可发生侵蚀性葡萄胎或绒癌，非葡萄胎妊娠后只继发绒癌•侵葡一般恶性程度不高，远处转移少；绒癌转移早而广泛第二节妊娠滋养细胞肿瘤2223第三十二章妊娠滋养细胞疾病侵蚀性葡萄胎病理特征•大体观：–子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织•镜下：–水泡状组织侵入子宫肌层，可见绒毛结构、滋养细胞增生及异型性–但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影第二节妊娠滋养细胞肿瘤2324第三十二章妊娠滋养细胞疾病绒癌病理特征•大体观：–肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死•镜下特点：–细胞滋养细胞和合体滋养细胞片状高度增生，明显异型，不形成绒毛或水泡状结构，大片出血坏死。–肿瘤不含间质和自身血管。第二节妊娠滋养细胞肿瘤2425第三十二章妊娠滋养细胞疾病临床表现无转移妊娠滋养细胞肿瘤：大多数继发于葡萄胎•不规则阴道流血•子宫复旧不全或不均匀性增大•卵巢黄素化囊肿持续存在•腹痛，一般无，穿透浆膜急性腹痛•假孕症状第二节妊娠滋养细胞肿瘤2526第三十二章妊娠滋养细胞疾病转移性妊娠滋养细胞肿瘤•大多继发于绒癌，主要经血行播散，转移发生早而且广泛，共同特点是局部出血。•肺转移—最常见，胸痛、咯血阴道转移—阴道壁蓝紫色结节，破溃可大出血肝，脑转移—主要致死原因其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等第二节妊娠滋养细胞肿瘤2627第三十二章妊娠滋养细胞疾病临床诊断1.葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶；2.血HCG：主要诊断依据第二节妊娠滋养细胞肿瘤2728第三十二章妊娠滋养细胞疾病葡萄胎后GTN诊断标准①4次呈平台状态（10％），即1，7，14，21日②3次升高（10％），即1，7，14日③持续异常达6个月或更长第二节妊娠滋养细胞肿瘤非葡萄胎后GTN诊断标准足月产、流产和异位妊娠后4周以上血HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升排除妊娠物残留或再次妊娠2829第三十二章妊娠滋养细胞疾病第二节妊娠滋养细胞肿瘤3.超声：子宫原发灶、盆腔转移灶4.胸部X线摄片：常规检查5.CT和MRI：用于较小病灶的肺转移，脑、肝转移。对胸片阴性者，应常规查肺CT；对胸片或肺CT阳性者，应常规查脑、肝CT或MRI。2930第三十二章妊娠滋养细胞疾病组织学诊断•侵蚀性葡萄胎：–在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中见到绒毛或退化的绒毛阴影•绒癌：–成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的，但有组织学证据时以组织学诊断为准。第二节妊娠滋养细胞肿瘤3031第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞肿瘤大体观绒癌侵蚀性葡萄胎第二节妊娠滋养细胞肿瘤3132第三十二章妊娠滋养细胞疾病解剖学分期(FIGO,2000年)I期病变局限于子宫II期病变扩散,但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带)III期病变转移至肺,有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移3233第三十二章妊娠滋养细胞疾病改良FIGO预后评分系统(FIGO,2000年)评分0124年龄(岁)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流产足月产-距前次妊娠时间(月)＜44～67～12≥13治疗前血hCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大肿瘤大小(包括子宫)－3～4cm≥5cm－转移部位肺脾、肾胃肠道肝、脑转移病灶数目－1～45～8＞8先前失败化疗－－单药两种或两种以上联合化疗第二节妊娠滋养细胞肿瘤3334第三十二章妊娠滋养细胞疾病治疗治疗原则•以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗•在明确诊断的基础上，根据预后评分，分层治疗（低危≤6分I-III期患者，高危≥7分的I-III期和IV期患者）第二节妊娠滋养细胞肿瘤3435第三十二章妊娠滋养细胞疾病治疗（1）化疗•低危患者首选单一药物化疗•高危患者首选联合化疗第二节妊娠滋养细胞肿瘤3536第三十二章妊娠滋养细胞疾病推荐常用单药化疗药物及其用法药物剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔治疗失败率MTX0.4mg/(kg·d)肌内注射，连续5日2周10%WeeklyMTX50mg/m2肌内注射1周30%MTX+1mg/(kg·d)肌内注射，第1,3,5,7日2周20-25%四氢叶酸(CF)0.1mg/(kg·d)肌内注射，第2,4,6,8日（24小时后用）MTX250mg静脉滴注,维持12小时30%Act-D10～12g/(kg·d)静脉滴注，连续5日2周8%5-Fu28～30mg/(kg·d)静脉滴注，连续8～10日2周＊*＊指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间第二节妊娠滋养细胞肿瘤3637第三十二章妊娠滋养细胞疾病联合化疗方案及用法（续）EMA-CO疗程间隔2周第一部分EMA第1日VP16100mg/m2静脉滴注；Act-D0.5mg静脉注射；MTX100mg/m2静脉注射；MTX200mg/m2静脉滴注12小时第2日VP16100mg/m2，静脉滴注；Act-D0.5mg静脉注射；四氢叶酸(CF)15mg，肌内注射（从静脉注射MTX开始算起24小时给，每12小时1次，共2次）第3日四氢叶酸15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次。第4至7日休息（无化疗）第二部分CO第8日VCR1.0mg/m2，静脉注射；CTX600mg/m2，静脉滴注第二节妊娠滋养细胞肿瘤3738第三十二章妊娠滋养细胞疾病联合化疗方案及用法5-Fu+KSM方案疗程间隔3周＊5-Fu26～28mg/kg·d，静脉滴注8日KSM6g/kg·d，静脉滴注8日＊指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间第二节妊娠滋养细胞肿瘤3839第三十二章妊娠滋养细胞疾病化疗疗效评估每一疗程结束后•每周一次测定血hCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查•在每疗程化疗结束至18日内，血hCG下降至少1个对数称为有效第二节妊娠滋养细胞肿瘤3940第三十二章妊娠滋养细胞疾病化疗毒副反应防治•毒副反应：–依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等•防治：–化