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|蒲公英行动—病例模板所在医院：天台中医院科室：内科病区姓名：张建强|患者姓名：施苗丹年龄：43性别：女主诉：多饮多食多尿消瘦10年，加重3月患者基本信息|发现糖尿病10年既往曾用口服药物消渴丸、二甲双胍片、拜唐平片、格列吡嗪缓释片血糖控制状况空腹：8-13mmol/L，餐后9-20mmol/L既往胰岛素使用时间1年，使用原因血糖控制不佳胰岛素使用种类/名称/剂量诺和灵70/30R血糖控制状况空腹：7-10mmol/L，餐后9-15mmol/L现病史|并发症情况（名称/诊断时间/诊断方法/治疗）：无______低血糖事件（频率/缓解方法）3次进食后缓解本次就诊原因血糖控制不佳，症状加重就诊前血糖水平：空腹血糖14.8mmol/L餐后血糖21.7mmol/LHbA1c10.7%现病史|高血压病史7年冠心病史0年脂代谢异常病史5年现在服用的相关药物（名称/剂量）：硝苯地平缓释片10mgbid辛伐他汀片20mgqn既往史|家族史家族中（无）糖尿病患者，与患者关系：家族中（有）高血压患者，与患者关系：兄弟家族中（无）冠心病患者，其发病年龄岁，与患者关系：|体格检查身高168cm体重75kgBMI26.57臀围未测腰围未测腰臀围比----血压152/86mmhg即刻血糖25.6mmol/L其他饮食控制不佳|实验室检查血脂：TC6.37mmol/LLDL-C3.89mmol/LTG4.82mmol/LHDL-C1.06mmol/L抗体检测（如果有）：ICA阴性GAD阴性IAA阴性尿蛋白：+-24小时尿蛋白定量：未测尿微量白蛋白：60mg/L肾功能：BUN:5.81mmol/L,Cr：78umol/L,UA：315umol/L其他：甲状腺功能无殊，血气分析无殊|辅助检查超声心动图：主动脉瓣退行性变，左心室舒张功能减退眼底检查：左眼视盘界限欠清，黄斑区可见大片金属样反光，左眼视盘界限欠清，且周围可见大片状灶样渗出，黄斑中心反光差。血管超声：双侧颈动脉及双下肢动脉硬化伴多发硬斑块其他：心电图：窦性心律，ST改变|初步诊断：1、2型糖尿病2、糖尿病眼底病变3、高血压病2级，极高危4、高胆固醇血症5、多发动脉硬化斑块|治疗方案：1、胰岛素控制血糖7.22加二甲双胍缓释片1#bid2、羟苯磺酸钙片2#tid，和血明目片6#tid3、硝苯地平缓释片1#bid，贝那普利片1#qd控制血压4、辛伐他汀片1#qn降血脂，稳定斑块5、拜阿司匹林片1#qd二级预防6、丹红针30mlivgttqd改善循环|胰岛素使用及血糖控制状况日期(2012年)胰岛素剂型R/N/30R/50R胰岛素剂量（IU）快速血糖mmol/L早餐前午餐前晚餐前睡前空腹早餐后2h午餐后2h晚餐后2h睡前7月18日优泌乐R/N1088825.618.319.87月19日12.317.810.219.87月20日优泌乐R/N1210101012.59.314.419.97月21日12.716.414.516.37月22日优泌乐R/N1412121212.017.016.718.07月23日12.815.711.318.97月24日优泌乐R/N1614141410.918.410.513.97月25日优泌乐R/N161414169.812.37.914.47月26日9.010.67.818.97月27日优泌乐R/N181618189.28.29.59.37月28日8.26.38.210.77月29日8.210.99.012.5|胰岛素使用及血糖控制状况日期(2012年)胰岛素剂型R/N/30R/50R胰岛素剂量（IU）快速血糖mmol/L早餐前午餐前晚餐前睡前空腹早餐后2h午餐后2h晚餐后2h睡前7月30日7.811.87.47.37月31日甘舒霖30R34347.918.310.514.58月1日6.513.615.016.78月2日8.17.013.17.88月3日甘舒霖30R30325.44.612.511.88月4日5.812.710.013.28月5日6.912.4--9.58月6日6.511.09.411.38月7日甘舒霖30R30287.514.4--12.48月8日6.29.716.96.88月9日5.48.7出院|OGTT结果（如果有）030’1h2h3h血糖(mmol/L)胰岛素C肽030’1h2h3h血糖(mmol/L)7.911.515.718.311.3胰岛素112.87C肽246.05617.61913.521377.761065.26使用胰岛素之前使用胰岛素之后|后续治疗方案：1.甘舒霖30R针30u、28u早晚餐前半小时皮下注射+二甲双胍缓释片0.5bid控制血糖；2、羟苯磺酸钙片2#tid，和血明目片6#tid3、硝苯地平缓释片1#bid，贝那普利片1#qd控制血压4、辛伐他汀片1#qn降血脂，稳定斑块5、拜阿司匹林片1#qd二级预防6、脑心通胶囊2#tid改善循环7.5-7天门诊监测血糖，不适随诊|随访情况：在家做家务后出现心悸、头昏、汗出症状，进食后缓解，后监测血糖有偏低（空腹：4.9mmol/L，餐后：5.8mmol/L)，嘱胰岛素减量为甘舒霖30R针28u、26u早晚餐前半小时皮下注射。|病例特殊性：患者中年女性，糖尿病10年余，无糖尿病家族史，合并有高血压病、高血脂症、多发动脉硬化斑块，治疗予强化治疗、预混胰岛素序贯治疗联合口服降糖药，可以更快更好地控制血糖，患者饮食控制不佳致血糖波动较大。出院后活动量增加，出现低血糖。|治疗体会：1.中年患者，有并发症，血糖控制目标应尽可能接近正常，以延缓和减少各种并发症。2.血糖控制不佳的患者，予预混胰岛素与口服降糖药联合治疗，可以有效控制空腹和餐后血糖3.强化治疗应注意低血糖风险，应根据血糖水平充分调整剂量，促进患者血糖安全达标4.患者的依从性也是治疗获得成功的关键，注意治疗的个化5.注意并发症、合并症的管理，注意二级预防6.饮食控制是基层，怎么强调都不过分，应考虑患者出院后活动量增加，可适当减少胰岛素剂量7.注意低血糖的识别、对症处理教育