青霉素的应用1

青霉素的应用20世纪40年代以前人类一直未能掌握一种能高效治疗细菌性感染且副作用小的药物。当时若某人患了肺结核，那么就意味着此人不久就会离开人世。为了改变这种局面，科研人员进行了长期探索，然而在这方面所取得的突破性进展却源自一个意外发现。亚历山大·弗莱明由于一次幸运的过失而发现了青霉素。在1928年夏弗莱明外出度假时，把实验室里在培养皿中正生长着细菌这件事给忘了。3周后当他回实验室时，注意到一个与空气意外接触过的金黄色葡萄球菌培养皿中长出了一团青绿色霉菌。在用显微镜观察这只培养皿时弗莱明发现，霉菌周围的葡萄球菌菌落已被溶解。这意味着霉菌的某种分泌物能抑制葡萄球菌。此后的鉴定表明，上述霉菌为点青霉菌，因此弗莱明将其分泌的抑菌物质称为青霉素。然而遗憾的是弗莱明一直未能找到提取高纯度青霉素的方法，于是他将点青霉菌菌株一代代地培养，并于1939年将菌种提供给准备系统研究青霉素的英国病理学家弗洛里（HowardWalterFlorey）和生物化学家钱恩。弗洛里和钱恩在1940年用青霉素重新做了实验。很快就发现了其作用机制并于1945年，因“发现青霉素及其临床效用”而共同荣获了诺贝尔生理学或医学奖。1953年5月，中国第一批国产青霉素诞生，揭开了中国生产抗生素的历史。截至2001年年底，我国的青霉素年产量已占世界青霉素年总产量的60%，居世界首位青霉素是一种高效、低毒、临床应用广泛的重要抗生素。它的研制成功大大增强了人类抵抗细菌性感染的能力，带动了抗生素家族的诞生。它的出现开创了用抗生素治疗疾病的新纪元。通过数十年的完善，青霉素针剂和口服青霉素已能分别治疗肺炎、肺结核、脑膜炎、心内膜炎、白喉、炭疽等病。继青霉素之后，链霉素、氯霉素、土霉素、四环素等抗生素不断产生，增强了人类治疗传染性疾病的能力。但与此同时，部分病菌的抗药性也在逐渐增强。为了解决这一问题，科研人员目前正在开发药效更强的抗生素，探索如何阻止病菌获得抵抗基因，并以植物为原料开发抗菌类药物。内服易被胃酸和消化酶破坏。肌注或皮下注射后吸收较快，15～30min达血药峰浓度。青霉素在体内半衰期较短，主要以原形从尿中排出。青霉素药理作用是干扰细菌细胞壁的合成。青霉素的结构与细胞壁的成分粘肽结构中的D-丙氨酰-D-丙氨酸近似，可与后者竞争转肽酶，阻碍粘肽的形成，造成细胞壁的缺损，使细菌失去细胞壁的渗透屏障，对细菌起到杀灭作用。对革兰阳性球菌及革兰阳性杆菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌、放线菌以及部分拟杆菌有抗菌作用。青霉素对溶血性链球菌等链球菌属，肺炎链球菌和不产青霉素酶的葡萄球菌具有良好抗菌作用。对肠球菌有中等度抗菌作用，淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌、白喉棒状杆菌、炭疽芽孢杆菌、牛型放线菌、念珠状链杆菌、李斯特菌、钩端螺旋体和梅毒螺旋体对本品敏感。本品对流感嗜血杆菌和百日咳鲍特氏菌亦具一定抗菌活性，其他革兰阴性需氧或兼性厌氧菌对本品敏感性差。本品对梭状芽孢杆菌属、消化链球菌、厌氧菌以及产黑色素拟杆菌等具良好抗菌作用，对脆弱拟杆菌的抗菌作用差。青霉素通过抑制细菌细胞壁四肽侧链和五肽交连桥的结合而阻碍细胞壁合成而发挥杀菌作用。对革兰阳性菌有效，由于革兰氏阴性菌缺乏五肽交连桥而青霉素对其作用不大。不良反应青霉素是各类抗生素中毒副作用最小的，因为其作用机理在于破坏细胞壁形成过程和结构，而人体没有细胞壁。青霉素对人体基本没有药理毒性，但大剂量青霉素也可能导致神经系统中毒。青霉素的副作用主要原因在于青霉素的提纯不足，其中的杂质容易使人体过敏。1.过敏反应：青霉素过敏反应较常见，在各种药物中居首位。严重的过敏反应为过敏性休克（Ⅰ型变态反应）发生率为0.004%～0.015%，Ⅱ型变态反应为溶血性贫血、药疹、接触性皮炎、间质性肾炎、哮喘发作等，Ⅲ型变态反应即血清病型反应亦较常见，发生率为1%～7%。过敏性休克不及时抢救者，病死率高。因此，一旦发生必须就地抢救，立即给病人肌注0.1%肾上腺素0.5～1ml，必要时以5%葡萄糖或氯化钠注射液稀释作静脉注射，临床表现无改善者，半小时后重复一次。心跳停止者，肾上腺素可作心内注射。同时静脉滴注大剂量肾上腺皮质激素，并补充血容量；血压持久不升者给予多巴胺等血管活性药。亦可考虑采用抗组胺药以减轻荨麻疹。有呼吸困难者予氧气吸入或人工呼吸，喉头水肿明显者应及时作气管切开。青霉素酶应用意义不大。2.毒性反应：青霉素毒性反应较少见，肌注区可发生周围神经炎。鞘内注射超过2万单位或静脉滴注大剂量青霉素可引起肌肉阵挛、抽搐、昏迷等反应（青霉素脑病），多见于婴儿、老年人和肾功能减退的病人。青霉素偶可致精神病发作，应用普鲁卡因青霉素后个别病人可出现焦虑、发热、呼吸急促、高血压、心率快、幻觉、抽搐、昏迷等。此反应发生机制不明。3.二重感染：用青霉素治疗期间可出现耐青霉素金葡菌、革兰阴性杆菌或白念珠菌感染，念珠菌过度繁殖可使舌苔呈棕色甚至黑色。4.高钾血症（低钾血症）与高钠血症：如静脉给予大量青霉素钾时，可发生高钾血症或钾中毒反应。大剂量给予青霉素钠，尤其是对肾功能减退或心功能不全病人，可造成高钠血症。每日给予病人1亿单位青霉素钠后，少数病人可出现低钾血症、代谢性碱中毒和高钠血症。5.赫氏反应和治疗矛盾：用青霉素治疗梅毒、钩端螺旋体病或其他感染时可有症状加剧现象，称赫氏反应，系大量病原体被杀灭引起的全身反应。治疗矛盾也见于梅毒病人，系由于治疗后梅毒病灶消失过快，但组织修补较慢，或纤维组织收缩，妨碍器官功能所致。副作用1青霉素类的毒性很低，但较易发生变态反应，发生率约为5%~10%。多见的为皮疹、哮喘、药物热、严重的可致过敏性休克而引起死亡。2大剂量应用青霉素抗感染时，可出现神经精神症状，如反射亢进、知觉障碍、抽搐、昏睡等，停药或减少剂量可恢复。3使用青霉素前必须作皮肤过敏试验。如果发生过敏性休克，应立即皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5ml～1ml，同时给氧并使用抗组胺药物及肾上腺皮质激素等。（注：由于青霉素过敏性反应实为杂质引起的，所以目前有部分进口高纯度青霉素无需皮试，可直接使用）4肌注钾盐时局部疼痛较明显，用苯甲醇溶液作为稀释剂溶解，则可消除疼痛。（2005年，国家药监局发文禁止苯甲醇作为青霉素溶剂注射使用。环境改变，我国青霉素市场前景看好滥用抗生素现象，一直是让我国相关部门的人纠结的事情。可是，这一现象却控制不了。这一现象的出现究竟是什么原因呢？最近一项详细调查显示，在我国，治疗普通的感冒发烧，使用抗生素的比例达到80%～90%。近年来，国内滥用抗生素的现象愈演愈烈，其中一个重要表现就是，在临床应用环节，一些医院受利益驱动大量购入价格昂贵的头孢类抗生素，而廉价的青霉素类药品用量大幅减少。受市场需求等因素影响，国内抗生素市场也在发生结构性改变，头孢类抗生素已成为众多抗生素生产企业的重点发展品种。医药招商网指出，随着基本药物制度的实施，有关方面正在不断加大力度引导和规范基本药物合理使用，居临床用药额首位的抗生素的需求结构必将发生积极变化。促进抗生素市场的结构优化，引导头孢类抗生素市场理性增长，对推动国内抗生素市场健康发展至关重要。头孢类抗生素发展迅猛近日，卫生部宣布今年将开展“抗菌药物应用专项治理行动”，并出台抗生素相关使用标准，抗菌药物使用不规范的医院，将会受到严厉的处理。中南大学湘雅三医院严谨副主任医师表示，抗生素滥用问题应引起有关方面的高度重视。感染就打青霉素，这是几代国人的集体记忆。当下，青霉素已被边缘化，它在医疗机构中使用量大幅度减少，许多社区医院干脆弃用青霉素。早在2007年，国家发改委官方网站就曾发布《医院用药数量和结构成为当前抗生素药品费用过快增长的主要原因》调研报告，称在利益驱动下，部分医院用价格较高的头孢类抗生素替代廉价青霉素，是导致百姓人均药费负担不断上涨的主要原因。有关调查显示，国内青霉素注射剂的用量已从1997年的第2位，退居到2010年的第13位。在目前医院销售排名前20位药品中，头孢类抗生素及各类复合抗生素占一半以上。“近几年，国内众多药企都在争上头孢生产线，除了终端市场需求萎缩外，另一重要的背景是青霉素工业盐价格每况愈下。”医药代理介绍说，一方面，青霉素的终端市场需求在减少；另一方面，随着竞争加剧，青霉素工业盐价格已接近边际成本，这就迫使众多国内抗生素生产巨头进行战略转型。比如，一向以青霉素为主流产品的华药，从去年开始向头孢转型。如今，华药已完成其向下游的头孢氨苄和头孢拉定延伸的布局。青霉素类抗生素再受青睐由于对抗生素的过分依赖和滥用，近年来，国内耐药菌株发展速度触目惊心。耐药菌的产生，使难治性感染越来越多。如耐青霉素的肺炎链球菌，过去对青霉素、红霉素、磺胺等药品都很敏感，现在则几乎“刀枪不入”；绿脓杆菌对阿莫西林，头孢呋辛钠等8种抗生素的耐药性达100%；肺炎克雷伯菌对头孢呋辛钠、头孢他啶等16种抗生素的耐药性高达52%~100%；而耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌除万古霉素等少数抗生素外已经无药可治。耐药致病菌株的出现，以及已消灭疾病（如肺结核、疟疾、黄热病、淋病等）的死灰复燃，让人们不得不重新认识传染病对人类健康的严重威胁，抗生素的研究与开发热潮再度兴起。以青霉素的研发为例，随着青霉素化学结构与其抗菌作用间构效关系研究的深入进行，人们开始对青霉素的化学结构进行改造，合成了一系列半合成青霉素。半合成青霉素在上世纪60年代～70年代间得到快速发展，新品种不断问世。目前临床使用的半合成青霉素有50多种，形成了一个庞大的青霉素类产品“家族”。主要品种有：阿莫西林、阿扑西林、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素等。其中，阿扑西林的研发最为业界所关注。作为青霉素类药物中对绿脓杆菌作用最强的抗生素，阿扑西林比同类抗菌活性强2~4倍。另外，它还对大多数产酶和不产酶的革兰氏阳性球菌及阴性杆菌均有效，是超广谱抗生素。青霉素自问世以来,一直以疗效显著而成为抗生素市场的基石。20世纪90年代,青霉素市场进入相对饱和状态,价格出现下降,在此期间其生产也大幅减少，直到2000年第四季度青霉素行业才开始回暖。经过几轮价格和市场大战，青霉素产品生命周期已走出快速发展期，进入成熟期的后半部分。这主要表现为量大质稳，技术成熟并不断提高，生产成本大幅下降。医药招商网强调，随着我国新医改的加快推进，国内青霉素市场需求将不断扩大。同时，面对国际市场销售受阻，国内市场竞争加剧，青霉素产业也在加快产品结构调整和技术升级的步伐。“青霉素市场在相对萎缩。但不可否认的是，青霉素在临床中是不可替代的，青霉素类抗生素市场前景依然被看好。”医药代理表示，青霉素是被人类第一个发现并应用于临床的天然抗生素，具有杀菌作用强、疗效优、毒性低、价格低等优势。我国抗生素类药物用量位居世界首位，市场规模在600亿元左右。其中，头孢类抗生素和青霉素类抗生素占主导地位。专家认为，目前国内抗生素市场呈现非理性发展态势，头孢类抗生素产能已出现过剩。在我国，目前在临床上应用的头孢类抗生素品种已超过40种。在过去几年中，国内头孢类抗生素的增长速度达到30%左右，已经超过医药产品平均增长。2010年国内头孢类抗生素产量人均占有量大约相当于美国的3倍。从国内发展和临床合理需求的角度来看，头孢类抗生素已明显过剩。当下，国外头孢类抗生素使用比例正在日益下降，这与我国头孢类抗生素的高景气度形成较大反差。但随着基本药物制度的实施以及基本药物的规范使用，青霉素类抗生素将成为基层临床用抗生素的首选药物。以后临床抗生素的需求结构将走向更理性、更规范的发展。也将带来一大批临床药品招商人员，将会促进临床药品发展。青霉素类和头孢菌素类抗生素今后的发展趋势和市场发展前景。关于青霉素类抗生素，中国医药商业协会认为，目前我国医药市场具有以下基本特征。一是社会需求稳步增长．增幅趋缓。我国人口的自然增长、人口结构的老龄化、农村人口向城市流动、增加健康投资四个不可逆转的因素是国内医药市场稳步增长的基本条件。二是全国医药零售市场持续畅旺：三是农村市场亟待开发。特别是中央制订西部大开发战略后．西部人民的医疗水平将得到进一步的提高．其广大的医药市场将进一步活跃起来；四是药品市场