微量白蛋白尿专家共识

高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识《共识》目录引言1.MAU的定义2.MAU的流行病学特征3.MAU的临床意义4.MAU的检测方法5.MAU的治疗5.1治疗原则5.2MAU的非药物治疗5.3MAU的药物治疗5.3.1控制MAU5.3.2降压治疗5.3.3降糖治疗5.3.4调脂治疗6.临床建议《共识》目的和背景目的：为增进广大医生对MAU检测与干预重要性的认识，进一步提高心血管疾病的防治水平聚集三大学会多学科权威专家，广泛征集临床意见：中国医师协会高血压专业委员会中国医师协会内分泌代谢科医师分会中华高血压杂志2011年12月开始筹备，经过专家委员会多次讨论，征询1000多名临床医生意见。2012年5月定稿共识编委会成员专家委员会主席：孙宁玲、郭晓蕙、林善锬共识专家组成员（按姓氏拼音排序）陈鲁原、陈晓平、党爱民、冯颖青、高妍、管庆波、郭静萱、郭晓蕙、郭艺芳、胡仁明、李航、李焱、林善锬、卢新政、马淑梅、潘长玉、彭永德、史伟、孙根义、孙宁玲、童南伟、万建新、王继光、王宁夫、魏盟、吴平生、谢良地、严晓伟、杨文英、袁伟杰、曾正陪、张新军、赵明辉、祝之明执笔：郭艺芳、胡仁明、袁伟杰、郭晓蕙、林善锬、孙宁玲类别点收集尿白蛋白肌酐比值(mg/g)24小时收集24h尿液中白蛋白排泄量(mg/24h)定时收集8小时尿白蛋白定量(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定义DiabetesCare,2009;32(SUPPL1):s1-s98AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154MAU中国流行病学现状中国高血压患者MAU检出分析研究*5021例不合并糖尿病的高血压患者，MAU检出率为18.6%DEMAND研究*中国5143例2型糖尿病患者MAU的检出率为41%MAPS研究：MAUPrevalenceinAsia*中国2466例2型糖尿病合并高血压患者,MAU检出率为43%中华内科杂志,2007,46(3):184-188Diabetologia,2005,48(1):17-26KidneyInt,2006,69(11),2057-2063.中国高血压患者MAU检出分析研究：血压水平升高，尿白蛋白尿的排出增加0%10%20%30%40%50%微量白蛋白尿临床蛋白尿蛋白尿总异常率120/80mmHg120/80-139/89mmHg140/90-159/99mmHg160/100-179/109mmHg=180/110mmHg我国原发性高血压患者中白蛋白尿总检出率为28.8%其中高血压伴糖尿病患者，白蛋白尿总检出率为42.3%中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.白蛋白尿检出率（%）中国高血压患者MAU检出分析研究：伴有糖代谢异常的HTN患者尿蛋白检出率更高73.7%17.4%8.9%67.4%21.4%11.2%57.6%21.5%20.9%0%10%20%30%40%50%60%70%80%尿蛋白阴性微量蛋白尿临床蛋白尿糖代谢正常IFG/+IGTDM随着糖代谢异常的加重，合并蛋白尿比例明显上升中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.白蛋白尿检出率（%）MAU是全身血管内皮细胞受损的标志高血压＋糖尿病血管内皮细胞受损冠心病、卒中、PAD终末期肾病脂质渗漏至受损血管壁激发炎症反应启动动脉粥样硬化蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿肾小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:1883–1885RAS过度激活运动后微量白蛋白尿(MAU)DM5年5-10年高灌注、高滤过期DM5年40-50%持续性微量蛋白尿(MAU)DM10-15年临床蛋白尿期糖尿病肾病DM15-25年肾功能衰竭期(肾脏终点事件)DM25年50%5-10年MAU是糖尿病肾病最早且可逆性标志012345601234大血管事件心血管死亡MacroMicroNormoGFR60GFR60-89GFR≥90GFR≥90GFR60GFR60-89GFR≥90MacroMicroNormoHazardratio3)Hazardratio3)Adjustedforagesex.durationofdiabetesSBPcurrentlytreatedhypertension.HRofmacrovasculardiseaseHcAtc.LCL-cholesterolHCL-cholesteroltriglycerides,BMI,ECGabrogatescurrentsmokingandcurrentdrinking.NinceriyaTetal.,JAMSocNechrol2009(ccs-line)1.21.5*1.0(Rec)1.7*1.8**1.01.2*2.0***3.2***2.92.0*1.0*1.22.5**3.6**3.4**1.9*5.9**ADVANCE研究:MAU与高血压伴糖尿病患者大血管事件/心血管死亡显著相关ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001Sep20;345(12):870-8随访时间(月)糖尿病肾病发生率(%)P0.00170%降低MAU可显著降低肾脏终点事件风险安慰剂安博维150mg安博维300mgIRMA-2研究结果显示：厄贝沙坦治疗伴MAU的高血压伴糖尿病患者，可显著降低MAU，降低糖尿病肾病发生率达70%0.200.100.000.150.05010203040506070Time(months)基线和1年后UACR均高于平均数基线UACR低于平均数，1年后UACR高于平均数基线UACR高于平均数，1年后UACR低于平均数基线和1年后UACR均低于平均数Hypertension2005;45:198-202一级复合终点比率(%)降低MAU可显著降低心血管事件风险LIFE研究结果显示：ARB治疗降低高血压患者MAU，可显著降低心血管患病率和死亡率复合终点（即心血管死亡、心梗和脑卒中）MAU高血压伴糖尿病诊治中的再认识MAU不仅仅是肾脏受损的标志MAU＝全身血管内皮细胞受损的标志筛查MAU不仅仅是评估肾脏病变筛查MAU＝诊断全身血管病变MAU是标志，血管内皮功能障碍是核心降低MAU的同时应关注改善内皮功能降低MAU＋改善血管内皮功能降低心肾终点事件随访MAU不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用随访MAU＝评估干预措施的心肾保护作用ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:1883–1885高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU检测方法建议MAU检测常用两种方法：1.采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若UACR为30mg/g-300mg/g即可诊断为MAU。此方法较为简便，因此推荐作为首选方法；2.留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为30mg-300mg/24h则可诊为MAUMAU的诊断通常以3个月内2~3次UACR或尿白蛋白排泄量或二者联合测定为基础。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU的检测方法微量白蛋白尿与严重的肾脏病变一样，都应视为心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素。糖尿病患者每年应做肾脏病变的筛检。最基本检查是尿常规，检测有无蛋白尿。这种方式有助于发现明显的蛋白尿，但是会遗漏微量白蛋白尿。建议使用随机尿的白蛋白/肌酐比值的方法来筛查MAU。如果结果异常，则应在3个月内重复检测以明确诊断。2010年中国2型糖尿病防治指南糖尿病伴高血压和肾病诊治指南对于病程5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，应该每年检查尿白蛋白排泄率建议使用随机尿的白蛋白/肌酐比值的方法来筛查MAU24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，易出现假阴性或假阳性结果3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白升高，才能诊断微量白蛋白尿2011年美国高血压协会糖尿病伴高血压和肾病诊治指南MAU作为诊断工具的价值被低估4248540204060％欧洲5国1700名医生对于高血压患者MAU测定比例全科心内科内分泌科ESHPresentationWuAYT,etal.SingaporeMedJ2009;50(10):976-981新加坡735名全科医生48.5％医生对于高血压患者几乎不测定MAU《共识》目录引言1.MAU的定义2.MAU的流行病学特征3.MAU的临床意义4.MAU的检测方法5.MAU的治疗5.1治疗原则5.2MAU的非药物治疗5.3MAU的药物治疗5.3.1控制MAU5.3.2降压治疗5.3.3降糖治疗5.3.4调脂治疗6.临床建议积极有效的控制血压与血糖水平是治疗MAU、改善患者心血管预后的根本保障。对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。血压、血糖、MAU都达标高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU的治疗原则高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU的治疗原则:多因素综合防治TuSTetal.ArchInternMed.2010;170(2):155-161中国糖尿病患者4年前瞻性研究血压、血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险HbA1c7%SBP130mmHgHDL-C50mg/dL(F)HDL-C40mg/dL(M)27%*35%*28%**MAU发生风险降低最重要0102030405060700.100.080.060.040.020.00MAU累计发生率ObservationTime,mo0个治疗目标达成1-2个治疗目标达成3个治疗目标达成早期中期终末期降低糖尿病患者心肾终点事件的关键最终目标治疗靶点降低血压降低蛋白尿降低心肾终点事件血压达标是基础血压和MAU双达标是关键高血压微量白蛋白尿蛋白尿心肾终点事件1.尿蛋白排泄量减少至正常水平(UACR30mg/g或24小时尿蛋白定量30mg)2.在患者耐受的情况下，努力使MAU降低至可能达到的最低水平•经过治疗后尿白蛋白排泄量减少越明显，心血管事件减少也越明显。•即使尿蛋白排泄量已经达到目前所定正常范围，使其进一步降低可使患者更多获益，因此有学者认为目前使用的MAU正常值可能过高。•在控制MAU时应努力达到可能达到的最低水平。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU的治疗目标MAU强化达标：TheLowerTheBetter无论是否伴有糖尿病，蛋白尿越低，GFR降低越慢ZeeuwDDetal.DiabetesCare2008,31(suppl2):S190-193151050-5-100-50050100151050-5-100-50050100蛋白尿与治疗前变化%糖尿病非糖尿病GFR下降比例(ml/min/year)r=0.73p0.001r=0.47p0.011Rachmani.DiabRes(2000)49:187蛋白尿(mg/24h)相关风险MAU强化达标：TheLowerTheBetter2型糖尿病患者，即使在正常MAU范围内，尿蛋白越高，心血管风险越高0-101110-202.341.920-3012.49.8进展为大量蛋白尿心血管终点荟萃分析结果显示：普通人群中，ACR＞10mg/g是全因死亡和心血管死亡的预测因子Lancet2010;375:2073-81MAU强化达标：TheLowerTheBetter全因死亡心血管死亡HR(95%CI)12480.5HR(95%CI)12480.5正常蛋白尿微量白蛋白尿大量蛋白尿正常蛋白尿大量蛋白尿微量白蛋白尿IRMA-2研究：强化MAU达标，UAER改善越明显，