急性胰腺炎并发症及治疗

急性胰腺炎并发症及治疗胰腺的解剖位置胰腺是人体上腹部的一个重要器官，胰腺的解剖位置，胰腺在胃的后面，把胃翻起来就可以看到胰腺，胰腺是一个重要的消化器官，也是腹腔内向消化道排出消化液的最大的消化器官。因为胰腺在胃的后面，发生胰腺炎后，人们会误认为是胃疼，就是由于胰腺与胃的解剖关系的缘故。胰腺有内分泌和外分泌的功能，内分泌分泌胰岛素，外分泌分泌消化液、消化酶，如淀粉酶、脂肪酶，这些都有助于消化，当这些酶发生问题时，就会产生严重的后果。概述急性胰腺炎是常见的急腹症之一,多见于青壮年,女性较男性多见.主要病因为胰管阻塞、胰管内压力骤然升高、和胰腺血液淋巴循环障碍等引起胰腺消化酶对其自身消化的一种急性炎症。可分为急性水肿性胰腺炎（轻型）与急性出血性胰腺炎（重症）。由于类型不同，治疗方法和预后差别很大。病因胆道疾病最常见病因胰管梗塞十二指肠乳头临近部病变酗酒和暴饮暴食（酗酒原因引起的重症胰腺炎为条款约定的除外责任）手术与损伤其它发病机理急性胰腺炎的病因很多，其发病机理也有争论。目前认为中心环节是胰腺消化酶经一系列激活过程，引起胰腺的自身消化，导致胰腺细胞和间质水肿，脂肪坏死及出血。急性水肿型胰腺炎多见、占90％以上。病理表现为胰腺局限和弥漫性水肿、肿大变硬、表面充血、包膜张力增高。镜下可见腺泡、间质水肿，炎性细胞浸润，少量散在出血坏死灶，血管变化常不明显，渗液清亮。临床表现为上腹痛，腹膜刺激症状不明显。体温一般不高，血及尿淀粉酶明显升高，腹腔有渗液时，多为淡黄色液体，量少。急性水肿型胰腺炎B超或CT扫描可显示胰腺增大，轮廓不清，但胰周围无液体积聚。大多数病人经非手术治疗均可治愈，有时可残留假性囊肿。急性出血坏死型胰腺炎概述急性重症胰腺炎（SAP)是指急性胰腺炎伴有器官功能障碍，或胰腺出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症。多器官功能障碍综合征(MODS)和全身性感染是重症胰腺炎患者最突出的问题。严密的生命体征、器官功能监测和加强治疗是影响重症胰腺炎患者预后的关键。病理胰腺高度充血水肿，呈深红、紫黑色。镜下见胰组织结构破坏，有大片出血坏死灶、大量炎细胞浸润。继发感染可见脓肿或瘘管，胰周脂肪组织出现坏死，可形成皂化斑。病理生理全身炎症反应期：以急性全身炎症反应和MODS为特征。自发病至2周左右，常发生休克、呼吸衰竭、肾衰竭和胰性脑病等严重并发症。全身性感染期:急性重症胰腺炎病程1－2周至2月，以全身性细菌或(和)真菌感染为主要表现。主要包括胰腺坏死组织、腹膜后结缔组织感染，弥散性腹膜炎和全身性感染(脓毒症)。临床表现－－症状腹痛：最主要症状，大多突然发作，常于饱餐和饮酒后1-2小时发病，持续性，有阵发性加剧，呈钝痛、刀割样痛或绞痛，常位于上腹或左上腹。恶心、呕吐与腹涨：2/3病人发生，发作频繁，早期为反射性，晚期由于麻痹性肠梗阻引起。腹胀：SAP患者通常腹胀明显，出现肠郁张或并发麻痹性肠梗阻。临床表现－－症状发热：多为中度热，38-39度之间，轻型3－5天内自退，重型呈高热或持续不退，度表示胰腺或腹腔有继发感染。黄疸：较少见，发病后2－3天可出现轻度黄疸，数天后即消退。休克：仅见于急性出血坏死型胰腺炎。临床表现－－体征腹部压痛及腹肌紧张：上腹压痛显著，出现腹膜炎时压痛可遍及全腹，并有肌紧张及反跳痛。出现麻痹性肠梗阻，肠鸣音消失，呈现“安静腹”。腹部包块：炎症包裹粘连，渗出物积聚在小网膜囊或脓肿形成、或发生假性胰囊肿。临床表现－－体征Cullen征：脐周皮肤出现紫色淤斑。Grey-Turner征：两侧腰出现棕黄色斑。以上发生乃胰酶穿过腹膜、肌层进入皮下引起脂肪坏死所致，是晚期表现。并发症局部并发症：1、胰腺脓肿2、假性囊肿－产生胰源性腹水的主要原因3、节段性门脉高压全身并发症：多脏器功能衰竭，如ARDS、、肾功衰竭、心律紊乱、心力衰竭、败血症、肺炎、糖尿病、血栓性静脉炎及DIC等，死亡率极高。实验室及其它检查血清酶学检查：血清淀粉酶是诊断急性胰腺炎最简单而又敏感的方法，约90%的患者出现血清淀粉酶升高，一般常超过正常的3～5倍。血淀粉酶的升高水平和胰腺病变严重程度不成比例，有些SAP患者血清淀粉酶可正常。如血清淀粉酶持续升高超过10日，则提示有胰管梗阻、胰腺假性囊肿形成或胰腺脓肿等。血清标志物：血清标志物不是诊断急性胰腺炎的独立指标，但是可作为判断胰腺坏死和疾病严重程度的辅助性指标。包括C-反应蛋白（CRP）、IL-6、IL-8和TNF。CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物，CRP值的变化与急性胰腺炎的预后分数呈正相关，通常认为CRP250mg/L，提示广泛的胰腺坏死。实验室及其它检查动态增强CT扫描是目前急性胰腺炎诊断、分期、严重度分级及并发症诊断最准确的影像学方法。总的敏感性为87%，对胰腺坏死的发现率为90%。对鉴别水肿型和出血坏死型亦有较大价值。水肿型可见胰腺非特异性增大和增厚，胰周围边缘不规则，出血坏死型可见肾周围区消失，网膜囊和网膜脂肪变性，密度增加，胸腹腔积液，在静脉注入造影剂后密度减低区域改变不明显。其他方法如超声、ERCP等可从不同角度反映胰腺的病变状态。诊断中华医学会外科学会胰腺外科学组织在1992年5月第四届学术会议上提出急性重症（出血坏死型）胰腺炎临床诊断标准：突发上腹剧痛，恶心呕吐，腹涨并有腹膜刺激征，经检查可除外胃肠穿孔。绞窄性肠梗阻等其它急腹症，并具备以下4项中2项即可诊断为急性重症胰腺炎：1、血尿淀粉酶增高（128或256温氏单位或大于500苏氏单位）；或突然下降到正常但病情恶化；2、血型腹水，其中淀粉酶增高（大于1500苏氏单位）；3、难复性休克（扩容后休克不好转）4、B超或CT检查亦证明胰腺肿大，质不均，胰外浸润。鉴别诊断消化性溃疡急性穿孔胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻心肌梗塞急性胃肠炎其它需注意予肠系膜血管栓塞、脾破裂、异位妊娠破裂等相鉴别治疗-内科治疗监护抗休克及维持水、电解质平衡，保持血容量解痉镇痛减少胰腺外分泌、降低胰管内压、减少胰液外渗抗菌药物抑制胰酶活性腹膜透析处理多器官功能衰竭中医中药治疗治疗－外科治疗手术适应症：1、重型胰腺炎伴严重休克，弥漫性腹膜炎，腹腔内渗液度，肠麻痹，胰周脓肿及消化道大出血者2、胆源性胰腺炎明确诊断者或合并败血症者3、病情严重，非手术治疗无效，高热不退及中毒症状明显者4、上腹外伤，进行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰腺损伤者，应立即手术探查5、多次反复发作，证实十二指肠乳头狭窄或胰管狭窄及结石者6、并发脓肿或假性胰腺囊肿者治疗－外科治疗手术方法胰腺被膜切开及引流病灶清除术胰腺切除术持续腹腔灌洗胆道手术治疗对于重症胆源性胰腺炎伴有壶腹部嵌顿结石，合并胆道梗阻或胆道感染者，应在发病后72h内，行纤维肠镜Oddi括约肌切开取石引流(ERCP)，疗效显著，并发症少。如无ERCP的条件，应考虑其他胆道引流手段。即使有胆囊或胆道结石，若无胆道梗阻或感染，应行非手术治疗，待病情缓解后，择期胆道手术。治疗－并发症的治疗假性囊肿重症急性胰腺炎患者通常出现急性液体积聚，其中50%自行吸收消失，另50%发展为假性囊肿。囊肿直径小于6cm，无症状者，不作处理，随访观察。若出现症状，或体积增大可以先行经皮穿刺引流术；若继发感染则需行外引流术。囊肿直径大于6cm，作B超、CT、MRI检查证实无感染坏死组织者，可作经皮穿刺引流术。假性囊肿经过6个月仍不吸收者，作内引流术，术前行ERCP以明确假性囊肿与主胰管的关系，如果囊肿与胰管相通，可行胰管支架引流。治疗－并发症的治疗瘘部分重症急性胰腺炎会发生胰管断裂，其中部分能自行愈合，而胰管破裂持续存在，可以导致胰液的积聚形成假性囊肿，或胰液渗漏入腹腔形成胰腹水。ERCP能证实胰管破裂的存在，并且可以置入胰管支架进行治疗。重症急性胰腺炎也可并发胃肠瘘，常见部位为十二指肠和横结肠。十二指肠或空肠瘘可采用持续双腔管低压负吸引流，有自愈可能。结肠瘘宜行近端造瘘以减轻胰周病灶的感染，后期行结肠造瘘还纳。治疗－并发症的治疗胰腺脓肿胰腺脓肿为胰腺周围包裹性的化脓性病灶，内不含或含少量的坏死胰腺组织，经临床及CT检查证实有脓肿形成者，应立即作手术引流。以上介绍了急性坏死性胰腺炎的一些外科治疗，林林总总，有针对坏死组织的清除、胰腺的部分切除，也有针对原发病因治疗胆道疾病、还有针对并发症置管引流。在理赔实务中，客户实行的手术是否是符合我司重疾条款约定的手术，还需理赔人员针对案例加以甄别。案例（一）被保险人吴XX，女，51岁，2002年12月27日在本公司投保了《康乃馨》4万。2005年12月20日至2006年2月7日被保险人因“急性坏死性胰腺炎”住院。现病史:缘于3天前无明显诱因出现上腹痛,自行口服药物治疗,症状无缓解,2小时前无明显诱因症状加重,伴大汗.于急诊科测血压78/43mmHg,血淀粉酶3652u/L,考虑急性胰腺炎入院。2005.12.23CT检查示：胰腺无明显肿大,轮廓模糊,胰周围见渗出影,考虑急性胰腺炎,慢性胆囊炎、胆囊结石;腹部B超：胆囊多发结石，胰腺旁实性低回声包块（炎性？）；案例（一）2005.12.27CT:胰腺增粗,密度欠清晰,胰周脂肪间隙模糊,可见大片状软组织密度影,符合重症胰腺炎.治疗及出院情况：入院后给予禁食水，抗炎，补液支持治疗，并检测多项生化指标，给予保肝，抑酸，抗DIC治疗，由消化内科转ICU稳定后转外三科，对症治疗后好转出院。被保险人出院后提交材料申请康乃馨重大疾病保险金，并提出曾在外科手术治疗.案例（一）分析：审核整个诊治过程,被保险人急性出血坏死性胰腺炎诊断明确,客户发病时凶险,一度在ICU抢救治疗,病情稳定后转入外科,在外科治疗过程中病情稳定,治疗后各项生命体征平稳,好转出院,并未实行外科手术治疗。不符合条款约定的重疾给付标准，拒付保险金。案例（二）被保险人苏XX，男,46岁,2003.03.05投保常青树5万元,2005.07.13因急性重症胰腺炎住院治疗.主诉:进肉食后急性上腹痛3小时,既往半年前因急性胰腺炎住院治疗.治疗经过:住院期间患者出现过昏迷,腹内压增高,多次病危,三次行穿刺置管引流术,好转出院.客户出院后向我司申请重大疾病保险金.案例（二）分析:被保险人在治疗过程种出现过昏迷,腹内压增高,多次病危,从其严重程度上讲,其归属重症胰腺炎,且确实病情较严重.但该病历中明确没有出现感染,而作为开腹清除坏死组织的一个重要考虑点就是出现感染,可以说此案被保险人没有达到临床开腹的手术指征,只施行了穿刺置管引流术,治疗后好转出院.不符合条款约定的重疾给付条件,拒付保险金.案例（三）被保险人严XX,男,36岁,2005.10.28投保鸿盛重疾6万元.2006.04.18－06.12因急性重症胰腺炎住院治疗.主诉:上腹痛3天,突发加重12小时.B超:腹腔见大量游离液体;腹平片:可见游离气体;胰腺CT:胰腺较饱满,胰腺区可见条形低密度影,胰腺周围见低密度影包绕,胃肠道内见气体积聚.入院后急诊手术探查,术中诊断重症胰腺炎,行胰腺被膜切开减压,腹腔冲洗引流术.案例（三）分析：审核整个治疗过程，被保险人发病凶险，入院时病情危急，入院后即施行手术治疗，腹腔探查见腹腔内大量黄色浑浊液体，腹膜肠管及网膜表面有大量白色膜状脓苔，胰腺变硬，被膜水肿，予胰腺被膜切开减压，腹腔冲洗引流，并清除脓苔。其诊断明确，手术清除了坏死组织，符合条款约定的重大疾病给付标准，我司给付重大疾病保险金并豁免余下保费。案例分析问题：急性坏死性胰腺炎责任的给付条件：诊断+手术我司非通俗化重疾条款中释义：由本公司认可的医师确诊为急性坏死性胰腺炎，并需进行手术治疗，以进行组织清除、病灶切除或胰腺切除。而通俗化条款的释义为：由本公司认可的医师确诊为急性坏死性胰腺炎，已经进行了胰腺组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。对于通俗化条款而言，给付重疾的标准必须实行手术治疗，而对于早期的非通俗化条款，是否必须实行手术？案例分析分析：1、胰腺炎的临床手术适应症：A、重型胰腺炎伴严重休克，弥漫性腹膜炎