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助产学（下）10.妊娠合并症妊娠合并心脏病主要死亡原因：心力衰竭、感染最易心衰三个时期：32-34W、分娩时、产后3天内。最常见合并心脏病：妊娠合并风湿性心脏病（二尖瓣狭窄最多见）心衰诱因：感染、发热、贫血、妊高症抗心衰药：地高辛，急性左心衰-洋地黄心功能分级：Ⅰ一般不受限Ⅱ轻度Ⅲ明显Ⅳ休息时有心衰，不能进行任何活动可妊娠：心脏病变较轻，心功能Ⅰ到Ⅱ级，既往无心衰史，无并发症者，可在严密监护下妊娠分娩。（妊20W前2W一次孕检，妊20W以后1W一次）不可妊娠：心脏病变重，有明显发绀或伴肺动脉高压，心功能Ⅲ或Ⅳ以上者，易发生心衰，不宜妊娠。若已妊娠尽快人工终止。（妊12W以前人工流产，妊12W以上可行钳夹术或中期引产，原则上-控制心衰-终止妊娠，妊28W以上-治疗心衰-严密监护下妊娠）妊娠早期心衰临床表现：轻微活动后出现胸闷、气促、心悸休息时心率110次/分，呼吸20次/分夜间常因胸闷坐起，或到窗口呼吸新鲜空气肺底持续湿罗音，咳嗽后不消失妊娠合并心衰产褥期护理要点：产后三日内，密切观察心率、呼吸、血压的变化产后保证产妇充足的睡眠与休息，必要时给予镇静剂预防感染，保持外阴清洁，给予消毒的会阴垫，广谱抗生素1W心功能Ⅰ-Ⅱ的产妇可哺乳，但应避免疲劳，指导正确哺乳。心功能Ⅲ及以上不宜哺乳，指导人工喂养同时选用中药给予回奶（不宜用雌激素回奶，防水纳潴留）不宜妊娠者行绝育术观察两周后出院，定期产后复查妊娠合并肝炎新生儿出生后隔离4W，并接种乙肝疫苗e抗原+HBsAg（表面抗原）+大三阳e抗体-HBeAg（e抗原）-------+HBcAb-IgM（核心抗体）+小三阳e抗原-e抗体+妊娠合并重症肝炎的诊断：(1)消化道症状严重(2)黄疸迅速加深3)出现肝臭气味，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常(4)凝血功能障碍，全身出血倾向(5)迅速出现肝性脑病表现(6)肝肾综合征出现急性肾功能衰竭重症肝炎的产科处理(1)妊娠期:妊娠早期患急性肝炎，应积极治疗，待病情好转行人工流产。妊娠中、晚期给予维生素C、K并积极治疗妊高征，若经治疗病情继续进展，应考虑终止妊娠(2)分娩期:缩短第二产程。防止产道损伤和胎盘残留,分娩方式以剖宫产为宜(3)产褥期:应用对肝脏损害较小的广谱抗生素控制感染,防止病情恶化产褥期（免疫）护理：有乙型肝炎密切接触史的孕妇，先注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），筛查HBsAg、抗-HBS抗体、抗HBc抗体，三项均阴性注射乙型乙肝疫苗。对于HBsAg以及HBcAg阳性孕妇分娩的新生儿，应实施严格的消毒隔离制度，减少垂直传播，常规行免疫接种。（喂养）：HBsAg可哺乳，HBeAg不宜哺乳，用生麦芽或芒硝回奶。妊娠合并糖尿病GDM应在32-34W住院，尽量在38W后分娩宫内发育不良妊娠早期长期空腹容易患酮症酸中毒，低血糖GDM尽早终止妊娠指症：（1）严重妊娠期高血压（2）酮症酸中毒（3）严重肝肾损害（4）恶性、进展性、增生性视网膜病变（5）动脉硬化性心脏病（6）胎儿宫内发育迟缓IUGR（7）严重感染（8）孕妇营养不良（9)胎儿畸形或羊水过多妊娠糖尿病的确诊和筛诊方法：确诊：正规糖耐量试验（OGTT）：禁食10~16小时后查空腹血糖，后口服75g葡萄糖，服糖水后1、2、3小时分别取静脉血查血糖。血糖正常标准为，,及8mmol/L，OGTT两项或两项以上达到或超过标准，即可诊断；筛诊：口服50g葡萄糖1小时检测，将50g葡萄糖粉溶于200ml温水中，5min内服完，从喝第一口水计时，1h后测血糖。血糖≥L为标准诊断50g葡萄糖筛查试验异常禁止服用口服降糖药-可能致畸。糖尿病妊娠时分娩时间及分娩方式的选择：分娩时间：糖尿病孕妇应于妊娠40周前入院引产，引产前应对血糖、血压、肾功能、眼底病变及胎儿发育情况综合评价。分娩方式：巨大胎儿、胎盘功能不良、糖尿病病情重、胎位异常应行可剖宫产分娩；对于糖尿病控制佳，无血管并发症，宫颈条件好的孕妇，胎儿情况良好，可延长至妊娠40周阴道分娩，应在12h内结束分娩，术前3h停用胰岛素，防止新生儿反应性低血糖。.糖尿病妊娠终止妊娠时的注意事项：（1）控制血糖接近正常水平，及时纠正代谢紊乱（2）阴道分娩或剖宫产过程中使血糖不低于l；（3）阴道分娩者避免产程延长（4）剖宫产麻醉选择硬膜外麻醉（5）产后24h内胰岛素应减至原用量一半（6）产后注意电解质平衡预防产后出血，应用抗生素预防感染（7）新生儿娩出后30min开始定服25%葡萄糖，注意防止低血糖、低血钙、高胆红素血症和新生儿呼吸窘迫症。妊娠合并贫血VitB12缺乏有神经系统症状，叶酸缺乏则没有。重度贫血孕妇易发生：贫血性心脏病、心衰、妊高症再障性贫血产妇应尽量阴式分娩，缩短产程。RBC（×1012/L)Hb(g/L)轻度91-100中度2-361-90重度1-231-60极重130妊娠合并贫血产褥期护理：（1）遵医嘱应用抗生素，每天测体温3次，如有发热，及时通知医生（2）观察子宫收缩以及恶露状况，预防产后出血，按医嘱补充铁剂，纠正贫血（3）贫血者不宜母乳喂养，并教会其人工喂养常识及方法，产妇回奶可口服生麦芽或芒硝外敷乳房（4）产妇应保证充足的睡眠以及休息，避免疲劳，并注意避孕。11.异常分娩产力异常影响分娩的因素：产力、产道、胎儿、母体精神心理因素头盆不称，子宫局部因素，精神因素，内分泌失调，药物病因协调性（原发，继发）子宫收缩乏力不协调性子宫收缩异常急产子宫收缩过强协调性子宫破裂或先兆破裂不协调性强直性子宫收缩痉挛性狭窄环Bishop宫颈管消退宫口开大先露位置宫颈管硬度宫口朝向000-3额后130-401-2-2鼻中250-603-4-1,0唇前3805-61,2如何护理协调性宫缩乏力孕妇？改善全身状况+加强宫缩（1）改善全身状况：保证休息，必要时使用镇静剂；鼓励产妇进食易消化，高热量食物，必要时静脉输液纠正水电解质紊乱；保持膀胱和直肠的空虚状态，无灌肠禁忌症者必要时肥皂水灌肠促进肠蠕动，排尿困难者导尿。（2）促进宫缩：针刺穴位；刺激乳头；静滴缩宫素：5%GS500mlivgtt，调节到8滴/分，后加缩宫素摇匀，每15min观察一次；人工破膜：宫颈扩张3cm以上，排除脐带先露后，于宫缩间歇破膜；PG的应用：扩张宫颈。产道异常(一)骨盆入口平面狭窄：扁平骨盆（前后径缩短）佝偻性扁平骨盆潜伏期延长初产妇＞16h，经产妇＞8h活跃期延长初产妇＞8hor宫口＜h经产妇宫口＜h活跃期停滞宫口停止扩张2h以上第二产程延长初产妇＞2h，经产妇＞1h分娩镇痛初产妇＞3h，经产妇＞2h第二产程停滞达1h胎头下降无进展胎头下降延缓活跃晚期及第二产程初产妇﹤1cm/h经产妇﹤2cm/h胎头下降停滞活跃期不下降达1h以上滞产总产程＞24h骶耻外径骶耻内径前后径正常18-2010-11临界性狭窄1810相对性狭窄绝对性狭窄=16=（二）中骨盆平面狭窄：漏斗骨盆（坐骨棘间径缩短，坐骨结节间径缩短，耻骨弓90)横泾狭窄骨盆（类人猿骨盆）骶耻外径正常，髂棘间径缩短，髂嵴间径缩短）坐骨棘间径坐骨结节间径正常10临界性狭窄10相对性狭窄绝对性狭窄=8=（三）出口平面狭窄：不可试产绝对性狭窄：禁止阴道分娩，行剖宫产。相对性狭窄试产注意事项：（1）必须住院分娩，有专人守护，严密监护（2）调动产地积极性，消除恐惧，注意休息，改善全身状况（3）严密观察，发现宫缩过强，产程进展不顺利或有先兆破裂、胎儿窘迫现象的应立即停止试产，行剖宫产（4）试产中不宜使用镇静止痛剂，尤其不可使用对胎儿呼吸有抑制作用的药物，因在试产中随时可能改剖宫产（5）胎膜已破者采取抗感染措施，并适当缩短试产时间（正常2-4h）（6）胎位异常，或估计胎儿较大，存在明显头盆不称，以及合并子宫瘢痕者禁止试产。胎儿性难产持续性枕后位临床表现：（1）协调性宫缩乏力：胎头衔接较晚导致俯屈不良，下降受阻（2）宫颈水肿：胎儿枕部压迫直肠，孕妇产生便意，使用腹压后导致前唇水肿（3）产程延长：多发于晚活跃期或者第二产程持续性枕横位或持续性枕后位阴道助产要点：（1）会阴切开时切口应大，防止会阴严重撕裂（2）枕后位一般用产钳而不用胎头吸引器，因先露部为前囟，用抬头吸引器易导致颅内出血（3）枕横位如不能徒手转成枕前位，则用抬头吸引器，方便转动胎头。臀先露处理：1．妊娠期：矫正(1)胸膝卧位(2)激光照射或艾灸至阴穴(3)外转胎位术2．分娩期(1)臀先露择期剖宫产的指征:狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等，均应行剖宫产术结束分娩(2)决定经阴道分娩1)第一产程:产妇应侧卧，不宜站立走动。少做肛查，不灌肠，尽量避免胎膜破裂。足先露，当宫口扩张到4-5cm，胎足即可脱出阴道口，此时应堵外阴使产道充分扩张2)第二产程:接产前，应导尿排空膀胱，于8min内娩出胎儿3)第三产程:胎盘娩出后，肌注缩宫素或麦角新碱，防止产后出血12.分娩期并发症胎膜早破临表孕妇突感有较多液体自阴道流出，继而少量间断性排出病因创伤；宫颈内口松弛；妊娠后期性交产生机械性刺激或引起胎膜炎；下生殖道感染；羊膜腔内压力升高；胎儿先露部与骨盆入口未能很好衔接；胎膜发育不良致菲薄脆弱期待疗法：一般处理：绝对卧床，左侧卧位，避免不必要的肛查与阴道检查，保持外阴清洁，密切观察全身情况；胎膜破12h以上或有感染征象使用广谱抗生素；子宫收缩抑制剂的应用:常选用硫酸镁；促胎肺成熟:肌注地塞米松；B型超声监测残余羊水量，纠正羊水过少2．终止妊娠(1)孕期达35周以上分娩发动，可令其自然分娩(2)有剖宫产指征者，可行剖宫产胎膜早破的护理：（1）破膜后，立即抬高臀部以防脐带脱垂，同时检测胎心变化（2）观察羊水性状，每日吸氧2次，每次30min（3）预防感染：保持外阴清洁，每日用%脐带脱垂病因胎位异常、胎头衔接不良脐带过长、双胎或者多胎妊娠、早产、胎膜早破子宫破裂胎儿下降受阻，子宫因素（瘢痕子宫），手术创伤（暴力的宫腔操作），缩宫素使用不当。先兆子宫破裂：下腹部压痛，病理性缩复环，血尿，胎心率改变。处理原则：发现先兆子宫破裂，抑制宫缩，尽快行剖宫产术，防止子宫破裂。一旦确诊，无论胎儿是否存活，均应抢救休克同时及时手术治疗，以抢救产妇生命软产道损伤宫颈裂伤：一般认为，只有当宫颈裂口1cm,且伴有不同程度的出血。Ⅰ度裂伤：会阴部皮肤及粘膜，不涉及肌肉筋膜Ⅱ度裂伤：累积盆地肌肉与筋膜，但肛门括约肌仍保持完整Ⅲ度裂伤：除盆地括约肌外，同时累及部分或全部肛门括约肌Ⅳ度裂伤：撕裂累计直肠阴道隔，直肠壁及粘膜。产后出血产后出血主要原因：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血机制障碍产后出血的处理原则：迅速止血、补充血容量、纠正休克、预防感染。产后出血的高危因素：多孕、多产以及曾经多次宫腔手术，高龄初产或低龄孕妇，子宫肌瘤剔除史，生殖器发育不全或畸形，妊高症，合并糖尿、血液病，宫缩乏力，助产术者。宫缩乏力：阴道出血间歇性，血色暗红，有血凝块，宫缩加强后出血量减少。临胎盘因素：为胎盘娩出前阴道大量流血表产道损伤：胎儿娩出后，持续不断，血色鲜红能自凝。凝血功能障碍：子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝，不易止血。休克指数=脉率/收缩压休克指数失血量正常轻度失血（10%-30%）1500-1500中度（30-50）1500-2500重度（50-70）22500-3500如何处理产后出血？按摩子宫子宫收缩药物应用：心脏病、妊高症慎用压迫腹主动脉、填塞宫腔：适用于子宫全部收缩无力，按摩，缩宫无效者。手术止血如何预防产后出血：1．产前预防1)做好孕前及孕期保健工作2)积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症，防止产后出血的发生2．产时预防1)第一产程密切观察产妇情况，防止产程延长2)重视第二产程处理，当胎肩娩出后，增强子宫收缩减少出血3)正确处理第三产程胎盘娩出后检查胎盘、胎膜是否完整、软产道有无撕裂或血肿、子宫收缩情况并按摩子宫促进子宫收缩3．产后预防：胎盘娩出后，产妇应继续留在产房观察2小时羊水栓塞羊水栓塞必备条件：胎膜已破、开放血窦、宫腔压力高于静脉压羊水栓