河南省家庭经济困难学生认定申请表

附件1:姓名性别民族所在班级成员总数劳动力人数上学人数适龄未上学或辍学人数家庭人均年纯收入（元）家长（监护人）姓名与申请人关系第三种类型(填写缘由)孤儿、艾滋病儿童或福利机构监护的学生学生本人或监护人残疾建档立卡贫困家庭子女享受城乡最低生活保障待遇人员重点优抚对象子女五保户学生本人或其家庭成员患重大疾病家庭遭遇不可抗力或自然灾害造成人身及财产重大损失家庭子女中有两名及以上正接受非义务教育经济困难的单亲家庭监护缺失处于困境(背面:河南省家庭经济困难学生认定承诺书)河南省家庭经济困难学生认定申请表学校审核意见（学校公章）年月日学生情况学籍号家庭住址（乡、村、街道）申请日期：　　　年　　月　　日班级审核意见:(班主任签字)家庭情况身份证号第二种类型(钩选)学校名称：第一种类型(钩选)申请认定困难等级附件1:姓名身份证件类型性别出生日期年级班级家长（监护人）姓名与申请人关系家庭人均年收入家庭主要收入来源类型家庭欠债金额家庭欠债原因家庭人口数赡养人口数第三种类型(填写缘由)孤儿、艾滋病儿童或福利机构监护的学生学生本人或监护人残疾建档立卡贫困家庭子女享受城乡最低生活保障待遇人员重点优抚对象子女五保户学生本人或其家庭成员患重大疾病家庭遭遇不可抗力或自然灾害造成人身及财产重大损失家庭子女中有两名及以上正接受非义务教育经济困难的单亲家庭监护缺失处于困境河南省家庭经济困难学生认定申请表学校名称：申请日期：　　　年　　月　　日学生情况班级审核意见:(班主任签字)学校审核意见（学校公章）年月日家庭情况家庭住址（乡、村、街道）(背面:河南省家庭经济困难学生认定承诺书)身份证件号学籍号申请认定困难等级第一种类型(钩选)第二种类型(钩选)