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五、医嘱制度1.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，应由医师按规定在专用医嘱单上开具，医嘱单是病历的重要组成部分。医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。2.患者的各项检查、治疗均需书写医嘱，医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次分明、内容清楚、严禁涂改。3.只有取得医师执业资格的医师才能开具医嘱，实习生、研究生、试用期医师等书写的医嘱应由具有医师执业资格的医师审阅、签字。4.开写、执行和取消医嘱必须签名，时间应具体到分，每项医嘱一般只包含一个内容。5.转抄和整理医嘱必须准确，取消临时医嘱时，应用红笔填“取消”字样并签名，护士也应用红色墨水在相应格内签名；停止长期医嘱时，医师、护士均应在相应格内签名及时间。凡取消医嘱的,应在病程记录中记录原因。6.临时医嘱应向护士交待清楚，按时执行。7.医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员发现可疑医嘱，必须询问清楚后方可执行。8.重整医嘱时，应在医嘱栏第一行使用蓝黑墨水书写“重整医嘱”字样，其下划单红线，重整医嘱的时间应据实书写，对继续执行的医嘱照抄原医嘱，执行医嘱栏均由重整医师签名。9.转科、手术或分娩后，要重开转入、术后或产后医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。原医嘱单上的医嘱在转入、收入或产后医嘱生效后自动废止。10.护士每班要查对医嘱，护士长、主班护士应每天核对医嘱1次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。凡需下一班执行的医嘱，要作好交班，并在护士值班记录上注明。11.一般情况下，医师无医嘱时，护士不得给患者对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录，并及时向主管医师或值班医师报告。12.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。特殊情况下必须下达时，应遵守以下规定。（1）下达口头医嘱的范围。①医师因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而患者又急需处理时；②抢救危重患者，来不及书写医嘱时。（2）口头医嘱方式：现场口头医嘱方式。（3）医师是做好口头医嘱的关键。①医师在下达口头医嘱时必须清晰地说出药名(包括商品名)、患者姓名、年龄、床号、剂型、剂量、给药方式等。注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。特别需要说明在剂量上，如g、mg，并重复两遍。②医师离开现场之前，应及时据实补记口头医嘱于医嘱单或医嘱本上并签字，执行护士确认后方可离开。（四）护士当好医嘱的直接执行者，应把好最后一道防线。①严格执行“三查七对”制度；②清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认；③现场中应有两个人听到同样的口头医嘱；④现场能直接记录下来作为口头医嘱的凭证为好；⑤及时核对认可的口头医嘱；⑥执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安瓿遗弃，以作为核对口头医嘱时使用；⑦认真执行口头医嘱制度，确保及时在所有口头医嘱上签字；⑧建立双方查对制度，确保口头医嘱的正确实施，保证患者的安全。六、处方制度为加强门诊处方的规范化管理，提高门诊处方书写质量，充分体现医院的医疗水平，根据国家卫生计生委颁布的《处方管理办法》及湖北省卫生计生委关于处方考核评分标准，特制定本制度。1.处方应由合法的执业医师在诊疗活动中为患者开具，应遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私。2.医师应按照诊疗常规、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。特殊情况需超剂量使用的药物，应注明原因并再次签名。3.处方书写一般项目填写清晰、完整，婴幼儿应写日、月龄，并与病历记载相一致。4.处方书写内容应字迹清楚，不得涂改，如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。5.处方按规定印刷，麻醉处方为淡红色，急诊处方为淡黄色，儿科处方为淡绿色，普通处方为白色。6.一律用规范的中文或英文名称书写，药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不能用“遵医嘱”或“自用”等含糊不清的字句。7.处方医师签名应清晰可辨；研究生、实习生开具的处方应由具有医师执业资格的医师审核冠签。8.药品剂量与数量。剂量应使用法定剂量单位，重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（iu）、单位（u）；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位。溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳霜剂以支、盒为单位，注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量。中药饮片以剂为单位。9.处方用量一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。10.执业医师须进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培训，经考核合格后方有处方权。11.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关的法律、法规和规章的规定执行。开具麻醉处方时，应注明诊断，并有病历记录。12.为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量，按缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量，其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。13.每张处方只限于一名患者的用药。14.西药、中成药处方应分开，每种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。15.中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等，对药物的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写出。16.开具处方后的空白处划一斜线，以示处方完毕。17.药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药名，认真审核处方，准确调配药品，做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品、对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。18.药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。19.正确书写药袋或粘贴标签、包装，向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导。20.药学专业技术人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名。处方由药学部妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。