中医针灸大病历

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入院记录米东区中医医院姓名:马玉英门诊号数:自带住院号数:45898页数:1姓名:马玉英出生地:新疆沙湾县性别:女常住地址:乌市米东区卡子弯村2组8号出生年月:1932年9月1日单位:无年龄:79岁身份证号:650121193209010421国籍:中国入院时间:2011-4-2512:10民族:汉族病史采集时间:2011-4-2512:30婚姻:丧偶病史陈述者:患者本人及家属可靠程度:可靠职业:农民联系方式:66375706685680联系人:王培元关系:儿子医保号:080100015904发病节气:谷雨过敏史:去痛片过敏主诉:颈项痛伴头晕半月。现病史:患者自述半月前不明原因出现颈项部疼痛,伴有头晕,未重视,病情逐渐加重,为求系统治疗,今来我院门诊以“项痹,颈椎病”收住我病区,刻下:患者精神不振,面色欠华,颈项部僵痛,伴头晕,转头时较明显,后枕部胀痛,双侧颈肩部酸胀痛,纳食差,夜寐安,二便自调,无手指麻木,无潮热盗汗,无形体消瘦。既往史:20年前在乌市376医院行腰椎手术;高血压病病史二十余年,最高时170/100mmhg;心肌缺血病史十余年,现口服尼群地平片1片2次/日降压,速效救心丸改善心肌供血。否认肝炎,结核病史,否认糖尿病病史,否认外伤史。个人史:出生新疆沙湾县,现居住米东区,居住条件好,无潮湿之弊,生活饮食无异嗜。过敏史:否认药物、食物及其他过敏史。婚姻史:18岁结婚,育4子1女,配偶去世,儿女体健。月经史:月经14/5-6/30-31/51岁。家族史:父母亲双亡,兄妹三人均体健,否认家族遗传病及传染病史。体格检查体温:36.1℃脉搏:68次/分呼吸:20次/分血压:130/90mmHg入院记录米东区中医医院姓名:马玉英门诊号数:自带住院号数:45898页数:2神清,发育正常,营养中等,步入病室,查体合作,皮肤及巩膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大,头颅圆整、五官端正、双瞳孔等大等圆、对光反射灵敏,颈软,气管居中,甲状腺不大,胸部对称,听诊双肺呼吸音清,未间及干湿罗音,心率68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未间及病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及、双肾区无叩击痛,双下肢不肿,神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出,二阴未查。专科情况:颈椎生理曲度变直,颈4、5、6、7棘突上压痛(+),双侧颈肩部压痛(+),前屈旋颈试验(+),臂丛神经牵拉试验(-),旋颈试验(+),颈椎活动度实验室检查:颈椎正侧位片(2011年4月25日米东区中医院)示:颈椎退行性骨关节病。心电图回示:1、窦性心律2、完全性右束支传导阻滞3、ST-T改变余辅助检查单已开待报初步诊断:中医诊断:1、项痹痰瘀阻络2、风眩肝阳上亢西医诊断:1、颈椎病2、高血压病2级极危组医生签名:补充诊断:西医诊断:冠心病?医师签名:2011-4-25补充诊断:0°5°5°30°入院记录米东区中医医院姓名:马玉英门诊号数:自带住院号数:45898页数:3西医诊断:高脂血症医师签名:2011-4-26补充诊断:中医诊断:腰痹(寒湿困阻)西医诊断:腰椎间盘突出症医师签名:2011-4-28出院诊断:中医诊断:1、项痹(痰瘀阻络)2、风眩(肝阳上亢)3、腰痹(寒湿困阻)西医诊断:1、颈椎病2、高血压病2级极危组3、冠心病?4、高脂血症5、腰椎间盘突出症医生签名:日期:2011-4-28

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