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放射性肠炎伴出血患者护理查房丁乔2016年7月29号查房目的•熟悉放射性肠炎的概念及临床表现•了解放射性肠炎的诊断方法及治疗要点•掌握放射性肠炎的护理要点及操作事宜目录查房病例简介概述及临床表现诊断及护理知识拓张现病史患者原有“放射性肠炎”病史，多次因便血在我科住院治疗，此次4天前受凉后出现鼻塞流涕，咽痛，伴有发热，最高体温38℃，伴有咳嗽咳痰，为白痰，在家自服止咳化痰药物治疗，两天前开始出现大便带血，为鲜红色血液，有时混有血块，并解血便7-8次，量较多伴头昏乏力，于7月20日来我院门诊治疗，收入我科。既往史平素健康一般，无高血压病：无糖尿病：有“阑尾切除术”史，于2012年因“右下肺非霍奇金淋巴瘤”行手术治疗，术后化疗：输血史：有，于2012年发现“宫颈癌”行放疗术，术后出现放射性肠炎。入院后医嘱予以二级护理，清淡半流质饮食检测血压Bid抑酸止血补液补充营养，对症治疗卧床休息，家属留陪观察患者24h出血量护理体检•生命体征：T36.5℃P72次/分R19次/分BP120/80mmhg•一般情况：神志清楚，营养良好，步入病房，查体合作•皮肤黏膜：皮肤无黄疸，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣•腹部视诊：外形平坦，呼吸运动正常•腹部触诊：全腹柔软，未及压痛，反跳痛，麦氏点压痛阴性，肝脾肋下未及胆囊，双肾未触及•腹部叩诊：肝肾区无叩击痛•腹部听诊：肠鸣音正常相关检查及化验11.1*109/L淋巴细胞8月26日白细胞4.2*109/L淋巴细胞比率10.3%↓中性粒细胞比率79.9%↑血红蛋白92g/L↓全胸片示：急性支气管炎隐血实验（+）患者黄染明显概述放射性肠炎是盆腔，腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射治疗引起的肠道并发症。分别可累及小肠，结肠和直肠，故又称为放射性直肠、结肠，小肠炎。根据肠道遭受辐射剂量的大小、时间的长短，发病的缓急，一般将放射病分为急性和慢性两种。又根据射线来源放置的体内外位置的不同将其分为外照射放射病和内照射放射病，在早期肠粘膜细胞更新受到抑制，以后小动脉壁肿胀、闭塞，引起肠壁缺血，粘膜糜烂。晚期肠壁引起纤维化，肠腔狭窄或穿孔，腹腔内形成脓肿、瘘道和肠粘连等。1.照射剂量、时间盆腔区放疗4～4.5周照射量低于4200～4500rad时，发病率逐步上升；如再加大照射剂量，发病率迅速增加。一般估计，在5周内照射量超过5000rad时，发病率约为8%。3.肠道的不同部位活动度不同由于末端回肠和远端结肠比较固定，较易受照射的损害。炎症或术后粘连使肠半固定，限制了肠段的活动，使该肠段单位面积的照射量增加，发病率增高。4.子宫切除子宫全切后，直肠所受的照射量高于未切除者。发病原因2.肠道的不同部位对照射的敏感性不同其耐受性依次为：直肠小肠、结肠胃。5.其他基础病变动脉硬化、糖尿病及高血压等患者原先已有血管病变，照射后更易引起胃肠道损害。临床表现1.早期症状由于神经系统对放射线的反应，早期即可出现胃肠道的症状。一般多出现在放疗开始后1～2周内。恶心、呕吐、腹泻、排出黏液或血样便。累及直肠者伴有里急后重。持久便血可引起缺铁性贫血。便秘少见。偶有低热。痉挛性腹痛则提示小肠受累，乙状结肠镜检查可见黏膜水肿、充血，严重者可有糜烂或溃疡。2.晚期症状急性期的症状迁延不愈或直至放疗结束6个月至数年后始有显著症状者，均提示病变延续，终将发展引起纤维化或狭窄。此期内的症状，早的可在放疗后半年，晚的可在10年后甚至30年后才发生，多与肠壁血管炎以及后续病变有关。（1）结肠、直肠炎常出现于照射后6～18个月。症状有腹泻、便血、黏液便和里急后重、大便变细和进行性便秘或出现腹痛者提示肠道发生狭窄。严重的病损与邻近脏器形成瘘管，如直肠阴道瘘，粪便从阴道排出；直肠小肠瘘可出现食糜混于粪便中排出，也可因肠穿孔引起腹膜炎，腹腔或盆腔脓肿。由于肠道的狭窄和肠袢缠绕可发生肠梗阻。（2）小肠炎小肠受到放射线严重损伤时出现剧烈腹痛、恶心呕吐、腹胀、血样腹泻。但晚期表现以消化吸收不良为主，伴有间歇性腹痛、脂肪泻、消瘦、乏力、贫血等。直肠指诊放射性肠炎的早期或损伤较轻者，指诊可无特殊发现。也可只有肛门括约肌挛和触痛。有的直肠前壁可有水肿、增厚、变硬、指套染血。有时可触及溃疡、狭窄或瘘道，有3%严重直肠损害者形成直肠阴道瘘。同时作阴道检查可助于诊断。放射性肠炎的辅助检查内窥镜检查：肠镜检查是诊断放射性直肠炎的必要手段，根据典型的镜下改变评估病变程度，必要时行组织活检排除肿瘤复发。同时肠镜下也可根据需要行相应治疗，如甲醛烧灼止血、氩气凝固治疗等。CRP的肠镜下改变包括毛细血管扩张、粘膜充血、溃疡、狭窄、坏死等，其中以毛细血管扩张最典型。实验室检查包括行血常规、大便潜血等了解贫血程度；肿瘤标记物检查排除复发等；呼气试验、肠道内容物培养、血胆盐产物检测等有助于明确腹泻病因。影像学检查盆底超声、直肠腔内超声协助判断肛门疼痛、肛门失禁等病因，腹部盆腔CT/MRI等排除肿瘤复发；消化道造影判断放射性肠瘘的部位及程度等。1.一般治疗急性期应卧床休息。饮食以无刺激、易消化、营养丰富、多次少餐为原则。限制纤维素摄入。腹泻严重者可采用静脉高营养疗法。2.内科治疗(1)收敛解痉阿司匹林可有效地控制放射性肠炎的早期腹泻，可能与抑制前列腺素的合成有关。(2)局部镇痛剂和粪便软化剂有显著里急后和疼痛者，可用2%苯唑卡因棉籽油保留灌肠。用温石蜡油保留灌肠或温水坐浴。(3)激素灌肠琥珀酰氢化可的松加温盐水保留灌肠，特别对里急后重者有效。治疗方法(4)骶前封闭疗法。(5)止血低位肠出血可在内镜直视下压迫止血或使用止血剂或出血点做“8”字缝合止血。但不能做烧灼止血。部位较高的出血点可用去甲肾上腺素g或新福林稀释于200ml温盐水中保留灌肠，或用凝血酶加入200ml温盐水中保留灌肠，一般在1～3分钟内即可止血。大量难以控制的高位出血需做外科处理。(6)抗感染有继发性感染时，需用抗生素。(7)α2巨球蛋白国内已试用α2巨球蛋白治疗放射性肠炎，效果良好。用药后黏膜出血和疼痛明显好转。溃疡趋向愈合。3.手术治疗肠狭窄、梗阻、瘘道等后期病变多需外科手术治疗。护理问题腹泻有体液不足的危险放射性肠炎合并出血的护理。焦虑皮肤完整性受损护理问题及护理措施（一）问题：腹泻与肠道炎症刺激致肠蠕动增加、肠内水钠吸收障碍有关。目标：满足机体需要，增强机体抵抗能力，有利于疾病的恢复。措施：1、高热量、富营养而少纤维、易消化、半流质饮食。2、禁食生、冷食物及含纤维素多的蔬菜水果。3、忌食牛乳和乳制品。4、保留灌肠，药物治疗。评价护理问题及护理措施（二）问题：体液不足与频繁腹泻及出血有关。目标：止血，满足机体的需要，维持机体酸碱平衡。措施：1、迅速补充血容量，维持体液平衡。2、建立静脉通路，奥曲肽无反应维持，大量快速补液。3、严密观察患者病情变化，准确记录患者出入量及出血量。护理问题及护理措施（三）问题：感染与患者放射治疗后，细菌沾染或者放射性肠炎导致的肠道细菌紊乱，免疫力下降有关。目标：抗感染治疗，增强机体免疫力。措施：1、遵医嘱使用抗生素。2、使用保留灌肠的方法，控制感染，告知患者注意事项。护理问题及护理措施（三）问题：焦虑与频繁腹泻、疾病迁延不愈有关。目标：掌握相关的疾病知识。措施：1、耐心为病人解答疑难问题，给予安慰、理解,使患者保持乐观心态。2、向病人讲解有关于结肠炎的相关知识，治疗的方法以及了解结肠炎的诱发因素和预防等，以使患者减少复发次数，提高生活质量。护理问题及护理措施（四）问题：皮肤完整性受损与频繁腹泻刺激肛周围皮肤有关。目标：保持皮肤清洁干燥，防止皮肤受损。措施：1、手纸要柔软，擦拭动作要轻柔。2、便后用肥皂与温水清洗肛门及周围的皮肤，清洗后轻轻擦干局部，必要时涂擦抗生素软膏或凡士林保护皮肤。健康教育指导心理护理自我管理饮食指导生活起居护理健康教育指导心理护理自我管理饮食指导生活起居护理饮食指导避免高纤维素高脂饮食；注意补充蛋白质及维生素；排气、腹泻过强时，应少食糖及易产生发酵的食物：如薯类、豆类、牛奶等；慢性结肠炎如有脱水低钠现象时，应及时补充淡盐水，食用菜叶汤以补充水、盐和维生素的丢失；注意饮食卫生，不吃生冷、坚硬及变质的食物，禁酒及辛辣刺激性强的调味品；饮食注意个体差异，摸索适合自己的食物。心理护理朋友间聊聊天、谈谈心；适当参加一些体育锻炼，如晨练、打乒乓球、慢跑、散步等；多参加一些社区活动或其他公益性活动；积极投入到工作中去，丰富个人的业余生活，如看书、看电影、听音乐等。放松心情，调节好个人的心态，不要把注意力过多地集中在自己的病情上。生活起居护理病室安静、整洁、空气清新，温湿度适宜。生活规律，劳逸结合，适当运动，保证睡眠。指导患者养成良好的饮食卫生习惯，改变以往不合理的饮食结构。指导患者注意保暖，避免腹部受凉，根据气候变化及时增减衣服。自我管理指导患者了解药物治疗，不要盲目用药或者停药。2、指导患者务必坚持“贵在坚持”这个原则，做好“打持久战”的心理准备才能最终使身体得以康复。3、指导患者和家属注意保暖、休息、进食、服药。4、鼓励患者积极参与社会活动，看书，听音乐，看电视，多与人沟通。5、鼓励家属支持患者积极配合治疗。6、定期到门诊复查操作事宜保留灌肠应选择在临睡前进行，预先嘱患者排空大小便，静卧15分钟左右后实施灌肠，操作者应做到轻、慢、柔以减少管壁对肠粘膜的刺激。体位：给药时，病人应取左侧卧位。给药后应保持膝胸卧位半小时，再取左侧卧位，后右侧卧位，臂部应垫高，在给药后一般应静卧数小时，以减轻肠粘膜受到刺激、肠蠕动增加产生的痉挛，防止药液过早排出，至痉挛减轻后，可适当活动，促进药液尽快吸收。病变在直肠下端，下床活动可早些。导管插入深度：一般插入15～30cm为宜。太浅则药液外渗，使进药量不足，又不便保留，影响疗效，大深则易使肠粘膜磨擦受损，加重病损。药量：灌肠液的多少要因人而异，如病变部位距肛门较近，范围较小，则灌肠液宜少，相反如病变范围较广泛，则灌肠液宜多些，但也不能灌的大多，否则反不易取得应有效果。一般以每次100～150ml为宜。对高位病灶患者，药量可酌情加至200ml左右;注意药量应由少渐多，根据病人的适应能力，逐渐加量。药液保留时间：保留时间越长，疗效越佳，所以要求药液浓煎，一般最少保留4小时以上，最好在晚上临睡前用药，保留到次日早晨。或可在使用粉剂时加入适量藕粉调成糊状，保留效果较水剂为好。药液温度：一般而言，药温应保持在40℃左右，但应因人、因时做适应性变化。如冬季温度应偏高，可在45℃左右;夏季温度应偏低，可在38℃左右。湿热阻滞型患者，药温偏低，虚寒性病人药温偏高。疗程：一般二周为一疗程，休息二天后继续应用，疗程的长短与复发率的高低有很大关系，因此在治疗过程中，当取效果后，仍须坚持一段时间，以一个月为一疗程，一般在用药2～3个疗程后，逐渐减少灌肠的次数，由原来的每日一次改为隔日一次或每周2次，直至半年左右再停用。讨论，四个问题观赏谢谢