新生儿黄疸

新生儿黄疸(NeonatalJaundice)概述•黄疸是新生儿常见临床症状。生后1周内黄疸发生率：足月儿60%，早产儿80%。•病因复杂多样，轻重不一•严重高胆红素血症可胆红素脑病→死亡，存活者多有后遗症。概述TSB大于5mg/dl肉眼可见黄疸要掌握的主要内容•生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别•病理性黄疸病因分析•黄疸的治疗：光疗、换血指征1.胆红素红细胞、血红素胆红素代谢白蛋白YZZYZYUDPGT-glucuronidase粪胆素尿胆原巨噬细胞2.胆红素-白蛋白复合体肝脏3.结合胆红素4.肠道肠肝循环Bacteria胆红素代谢•原材料：主要是红细胞•加工厂：巨噬细胞系统、肝脏•排泄系统：肠道、肾脏胆红素代谢胆红素代谢•结合胆红素：与葡萄糖醛酸结合的胆红素•未结合胆红素：与白蛋白连接的胆红素未连接胆红素：完全游离，可透过血脑屏障胆红素分类胆红素代谢对于胎龄≥35周的新生儿，目前多采用美国Bhutani等所制作的新生儿小时胆红素列线图或美国儿科学会（AAP）推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准参考，当胆红素水平超过95百分位时定义为高胆红素血症新生儿高胆红素血症定义胆红素代谢新生儿小时胆红素列线图（BhutaniVK1,etal.Predictiveabilityofapredischargehour-specificserumbilirubinforsubsequentsignificanthyperbilirubinemiainhealthytermandnear-termnewborns.Pediatrics.1999，103(1):6-14.）新生儿高胆红素血症定义影响黄疸的高危因素：溶血、窒息、缺氧、酸中毒、脓毒血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖症等胆红素生成较多：（肝细胞胆红素负荷增加）：新生儿胆红素产生6-8mg/kg.d，而成人只3-4mg/kg.d1．红细胞破坏过多2．红细胞寿命短新生儿70-90d，成人120d3.胆红素旁路来源较多①过氧化氢酶、细胞色素P450等②胆红素前体←无效造血4.产生胆红素的酶—血红素加氧酶含量高（1-7天）新生儿胆红素代谢特点(1):胆红素运输不足：血浆白蛋白量不足，或连接能力差肝功能不成熟：1.摄取↓：Y.Z蛋白↓（5-15天达成人水平）2.处理↓：葡萄糖醛酸基转移酶↓（1周左右始↑，2周达成人水平）3.排泄↓：易行成胆汁郁积肠肝循环特殊：1．正常菌群↓，肠道内胆红素--∥→胆素原（尿胆原，粪胆原）2.β-葡萄糖醛酸苷酶↑：肠肝循环↑新生儿胆红素代谢特点(2):评估(Evaluationofjaundice)–部位(where)：面部胸部腹部肢端–肉眼：面部：5mg/dl;腹部：10mg/dl;肢端：15-20mg/dl–经皮测胆红素：筛查–血清胆红素：标准评估：皮肤黄疸部位估计血清胆红素黄疸部位血清胆红素(mg/dl)头颈部6躯干上半部（脐）9躯干下半部及大腿（膝）12臂及膝关节以下12-15手、脚﹥15颜面躯干肢端新生儿黄疸皮肤黄染顺序8.1mg/dl14.3mg/dl22.5mg/dl以往概念：生理性黄疸：足月儿小于12.9mg/dl；早产儿小于15mg/dl病理性黄疸：高于此值新生儿生后血脑脊液屏障的发育和胆红素水平是一个动态胎龄越大，日龄越大，血脑屏障越成熟日龄越大，胆红素水平越高不能用一个固定的界值作为一个分界点新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄（小时龄）而变化的多条动态曲线新生儿黄疸分类：生理性与病理性影响黄疸的高危因素：溶血、窒息、缺氧、酸中毒、脓毒血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖症等病例1.胎龄39周，生后18天，生长发育好，母乳喂养，活泼，大便黄，总胆红素310μmol/L2.胎龄37周，生后40小时，母亲O型血，总胆红素14mg/dl高危因素：溶血、窒息、缺氧、酸中毒、脓毒血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖症等病例3.胎龄35周，生后7天，母亲AB型血，皮肤黄疸伴发热、纳少半天入院，肛温38.8，反应欠佳，总胆红素310μmol/L高危因素：溶血、窒息、缺氧、酸中毒、脓毒血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖症等新生儿黄疸分类生理性黄疸:全部满足下列病理性黄疸：下列任一情况生后2-3d出现生后24h出现14d内消失（早产儿可3-4w内消失）持续时间过久(足月儿2W,早产儿4W)总胆红素上升每天5mg/dl或每小时0.5mg/dl总胆红素达到相应日龄及高危因素下的光疗干预标准或总胆红素上升每天5mg/dl或每小时0.5mg/dl一般情况良好黄疸退而复现血清结合胆红素(DB)2mg/dl•胆红素生成过多•肝脏摄取和结合胆红素功能低下•胆红素排泄障碍病理性黄疸病因分类•免疫性溶血：ABO、Rh•红细胞增多症：Hb220，Hct65%•血管外溶血：头颅血肿，颅内出血其他出血•感染：细菌、病毒等引起的重症感染可致溶血胆红素生成过多胆红素生成过多•血红蛋白病：地中海贫血等•红细胞膜异常：G-6-PD缺陷症，遗传球形细胞增多症等肝脏摄取和结合胆红素功能低下•Crigler—Najjar综合征：先天性UDPGT缺乏•Ⅰ型：常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活；•Ⅱ型：常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效。肝脏摄取和结合胆红素功能低下•Gilbert综合征：先天性非溶血性未结合胆红增素高症，常染色体显性遗传，肝细胞摄取胆红素功能障碍•Lucey—Drisoll综合征：即家族性暂时性新生儿黄疽，由于孕妇血清中的孕激素，抑制UDPGT活性所致。•缺氧：如窒息和心力衰竭等，UDPGT活性受抑制。肝脏摄取和结合胆红素功能低下•药物：磺胺、水杨酸盐、VitK3、K4、消炎痛、西地兰等，可与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点•其他：先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等胆红素排泄障碍•胆管阻塞：先天性胆道闭锁和胆总管囊肿•新生儿肝炎：由病毒引起宫内感染所致乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等胆红素排泄障碍•先天性代谢缺陷病：α1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、糖原累积病IV型及尼曼匹克病、高雪病等可有肝细胞损害。•胆汁粘稠综合征：见于严重新生儿溶血病；肝、胆肿瘤压迫胆管造成阻塞胆红素脑病•未结合胆红素在脑细胞的沉积。•多见于生后4—10天，最早可于出生后1—2天•胆红素脑病的血清胆红素阀值：18-20mg/dl•但当早产、窒息、呼吸困难或缺氧、严重感染、低蛋白血症、低血糖、低体温、酸中毒或体重低于1.5kg时，血清胆红素低于临界值，甚至低于4mg/dl亦可发生胆红素脑病。胆红素脑病•早期（警告期）表现为嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等，持续约12--24小时。•痉挛期出现抽搐、角弓反张和发热。轻者仅有双眼凝视，重者出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋，甚至角弓反张。此期约持续12-48小时。胆红素脑病•恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复，此期约持续2周。•后遗症期核黄疸四联症：①手足徐动②眼球运动障碍③听觉障碍④牙釉质发育不良。此外，也可留有脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎等后遗症。诊断（1）：病史：1．出现时间24小时新生儿溶血症2-3天生理性黄疸，ABO溶血4-7天败血症7天母乳性黄疸，败血症，肝炎，胆道闭锁2．发展速度：快→溶血症；慢→肝炎，胆道闭锁3．粪便及尿颜色4．家族史：G6PD缺乏症，地中海贫血等5．生产史:胎膜早破，产程延长→产时感染诊断（2）：体征：原发病表现、有无胆红素脑病表现等如：颅内出血前囟紧张、肌张力增高等败血症皮肤粘膜出血点，休克症状，肝脾增大等诊断（3）：实验室检查：1.血常规：网织红细胞增高，红细胞分布宽度增加，红细胞形态2.大便：白陶土样→胆道闭锁色深→溶血，肝炎3.溶血症血清学检查4.血培养5.肝功能：a.TB,DBb.血清转氨酶6.有关胆道闭锁的特殊检查:a.B超;b.肝活检：胆小管大量增升;c.剖腹探查：2月内施行诊断（4）：实验室检查：诊断（4）：黄疸病因分析思路黄疸间接胆红素升高结合胆红素升高胆红素生成过多：多见于溶血、红细胞增多症等性疾病胆汁排泄不畅：多见于胆道狭窄或闭锁，肝炎，遗传代谢性疾病的测总胆红素和结合胆红素结合胆红素增高未结合胆红素增高败血症宫内感染血型（母子），Coombs‘试验红细胞形态、压积、网织红细胞弓形体病风疹病毒Coombs‘试验阳性Coombs‘试验阴性巨细胞病毒单纯疱疹病毒同族免疫性溶血红细胞压积梅毒Rh溶血病胆道闭锁ABO溶血病正常或减低增高新生儿肝炎其他血型系统胆汁粘稠综合征红细胞形态、网织红细胞母亲输血至胎儿胆总管囊肿双胎间输血半乳糖血症异常正常断脐延迟α抗胰蛋白酶缺乏症小于胎龄儿囊性纤维性变特异性异常非特异性异常血管外出血红细胞增多症高蛋氨酸血症球型红细胞增多症红细胞酶缺乏头颅血肿，皮下出血椭圆型红细胞增多症血红蛋白病肠肝循环增加口型红细胞增多症DIC幽门狭窄，小肠闭锁固缩红细胞增多症G-6-PD缺陷症胎粪排出延迟丙酮酸激酶缺乏母乳喂养性黄疸药物甲状腺功能低下半乳糖血症垂体功能低下高蛋氨酸血症母乳性黄疸Lucey-Drisoll综合征Grigler-Najjar综合征Gilbert病其他：早产儿黄疸糖尿病母亲婴儿热卡摄入不足治疗原则：1.尽快有效地处理溶血症和其它原因的严重黄疸→防胆红素脑病2.找出原因，相应治疗治疗(一)光疗：1.原理:光尿液未结合胆红素―――――→水溶性异构体――→排出425-475nm(蓝色)胆汁510-530nm(绿色)日光灯,日光2.设备:光疗箱、光疗灯、光疗毛毯……眼罩,尿布•外生殖器保护：外生殖器鳞癌、卵巢及睾丸DNA损伤•眼罩：防止视网膜、角膜、结膜损伤•体温监测治疗光疗强度：1.标准光疗:8-10μw/（cm2.nm）2.强光疗：30μw/（cm2.nm）接近换血阈值时建议强光疗，双面光疗可达强光疗光疗指征•胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿：参照2004年美国儿科学会推荐的光疗参考标准，或将TSB超过Bhutani曲线95百分位数作为光疗干预标准。•出生体重2500g的早产儿：光疗标准亦应放宽，可以参考表1。·新生儿黄疸光疗参考值(新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识,中华儿科杂志，2014,52（10）:745-747)·体重2500g新生儿光疗及换血参考值(新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识,中华儿科杂志，2014,52（10）:745-747)治疗停止光疗指征：1.标准光疗：TSB降至光疗阈值3mg/dl以下2.达换血标准的病人，应行强光疗，TSB降至换血阈值3mg/dl以下时改标准光疗，降至光疗阈值3mg/dl以下时可以停止光疗治疗(一)光疗：3.副作用:①发热②腹泻③皮疹④核黄素缺乏：补充维生素B2⑤低钙血症⑥青铜症(二).换血疗法:作用:1.及时换出抗体及致敏红细胞，减轻溶血2.迅速降低胆红素，防止核黄疸3.纠正贫血，防止心力衰竭换血量2倍血(2×85ml/Kg)，换出85%致敏红细胞，60%胆红素及抗体治疗胎龄小于35周以下早产儿换血参考标准同2001年标准胎龄35周以上及足月儿换血标准参考2014年标准严重溶血，出生脐血胆红素76mmol／L(4.5mg／d1)，血红蛋白110g／L，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。出现急性胆红素脑病症状：肌张力增高，角弓反张，颈部抵抗，发热，哭声高尖等换血治疗指征·新生儿黄疸换血参考值(新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识,中华儿科杂志，2014,52（10）:745-747)·新生儿黄疸换血参考值(新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识,中华儿科杂志，2014,52（10）:745-747)胎龄35周以上早产儿及足月儿换血参考标准溶血病类型血源Rh溶血Rh血型同母亲，ABO血型同患儿，紧急情况下也可选择O型血。ABO溶血O型红细胞和AB型血浆的混合血。非血型不合溶血