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第六章体腔第三节盆腔作者：蒋贞阳名词解释1．腹下丛(hypogastricplexus)：腹下从包括包括上腹下丛和下腹下丛。上腹下丛在第5腰椎前方下行至盆腔，在骶骨岬附近分为左、右腹下神经，在第3骶椎高度，于直肠两侧，左、右腹下神经与各侧的交感干骶神经节的节后纤维及盆内脏神经汇合成下腹下丛。该丛又称盆丛，其纤维随髂内动脉的分支至盆内脏器。2．直肠膀胱陷凹(rectovesicalpouch)：约在直肠的中、下1/3交界处，覆盖在直肠前壁的腹膜向前反折，在男性，移行于膀胱的脏腹膜，在直肠和膀胱之间形成直肠膀胱陷凹，陷凹的底距肛门约7.5cm。在坐位或半卧位时，直肠膀胱陷凹是男性腹膜腔的最低处，在腹膜腔积液时，液体可积聚于此，临床上可经直肠前壁做穿刺，以引流该处的积液。故急腹症或腹、盆腔手术后的患者宜采取半卧位。在直肠膀胱陷凹的两侧有直肠膀胱襞，男性的输尿管和输精管在其深面的前部行向膀胱底。3．直肠子宫陷凹(rectouterinepouch)：约在直肠的中、下1/3交界处，覆盖在直肠前壁的腹膜向前反折，在女性，腹膜从直肠前壁向前下，达阴道穹的后方，向上盖于子宫颈和子宫体的背面，在直肠和子宫之间形成直肠子宫陷凹，该陷凹较深，又称为Douglas腔，陷凹的底距肛门约5.5cm。在坐位或半卧位时，直肠子宫陷凹是女性腹膜腔的最低处，在腹膜腔积液时，液体可积聚于此，临床上可经阴道穹后部作穿刺，以引流该处的积液。故急腹症或腹、盆腔手术后的患者宜采取半卧位。在直肠子宫陷凹的两侧有直肠子宫襞，其深层即为骶子宫韧带。4．耻骨后隙(retropubicspace)：又称膀胱前隙或Retzius间隙，位于耻骨联合与膀胱之间，两侧界男性为耻骨前列腺韧带，女性为耻骨膀胱韧带；下界为尿生殖膈，向上与腹前壁的腹膜外间隙相续，临床上可经此间隙作膀胱、前列腺或子宫的腹膜外手术。5．直肠后隙(retrorectalspace)：又称骶前间隙，位于直肠筋膜与骶前筋膜之间向上经骨盆上口与腹膜后隙相续，两侧界为直肠侧韧带。间隙内有骶正中韧带、骶淋巴结、腹下从、腰骶干及骶丛等重要结构，临床上可在尾骨尖与肛门之间进针至该间隙，注射气体，行腹膜后隙的气体造影。手术分离直肠后方时，应钝性分离，避免损伤骶前静脉丛。问答题1.盆筋膜的分布概况如何?耻骨后隙及直肠后隙各位于何处?有何临床意义?盆筋膜为腹内筋膜的直接延续，可分为壁层和脏层，分别称为盆壁筋膜和盆脏筋膜。·盆壁筋膜：骶前筋膜、梨状筋膜、闭孔筋膜、盆膈上筋膜、肛提肌腱弓·盆脏筋膜：脏器筋膜（直肠鞘、膀胱筋膜、前列腺囊）、血管神经鞘（子宫主韧带和直肠侧韧带）、筋膜隔（腹膜会阴筋膜：男性：直肠膀胱隔，女性：直肠阴道隔、膀胱阴道隔、尿道阴道隔）、韧带（男性：耻骨前列腺韧带，女性：耻骨膀胱韧带、骶子宫韧带）。耻骨后隙，位于耻骨联合与膀胱之间，两侧界男性为耻骨前列腺韧带，女性为耻骨膀胱韧带；下界为尿生殖膈，向上与腹前壁的腹膜外间隙相续。临床上可经此间隙作膀胱、前列腺或子宫的腹膜外手术。直肠后隙，位于直肠筋膜与骶前筋膜之间向上经骨盆上口与腹膜后隙相续，两侧界为直肠侧韧带。间隙内有骶正中韧带、骶淋巴结、腹下从、腰骶干及骶丛等重要结构。临床上可在尾骨尖与肛门之间进针至该间隙，注射气体，行腹膜后隙的气体造影。手术分离直肠后方时，应钝性分离，避免损伤骶前静脉丛。2.试述膀胱位置、邻接、血管分布和神经支配、膀胱与腹膜的关系及临床意义。位置：膀胱位于盆腔前部。邻接：前方为耻骨联合；两侧与盆侧壁相邻；上邻肠袢；在男性，下邻前列腺，后为精囊、输精管壶腹和直肠；在女性，下邻尿生殖膈，后为子宫和阴道上段前壁。血管分布：膀胱的动脉主要有膀胱上动脉和膀胱下动脉。前者为脐动脉的分支，分布于膀胱上部；后者直接起自髂内动脉，分布于膀胱下部；膀胱的静脉先在膀胱颈及前列腺两侧形成膀胱静脉丛，在汇集成膀胱上、下静脉，注入髂内静脉。神经支配：交感神经T11-L2使膀胱平滑肌松弛,尿道内括约肌紧张，储尿。副交感神经S2-4使膀胱逼尿肌收缩，排尿。膀胱与腹膜的关系及临床意义：膀胱属腹膜间位器官，空虚只有上面覆盖腹膜。成人空虚时的膀胱完全在盆腔内，但在充盈时，膀胱尖和体可上升至耻骨联合上缘平面以上。此时，腹前壁与膀胱上面的腹模反折线也随之上移，使膀胱的前壁直接与腹前壁相贴，因而在膀胱充盈时，经耻骨联合上缘上方作膀胱穿刺，或作切口行膀胱前列腺或子宫手术，不会损伤腹膜。3.试述子宫的位置、邻接固定装置及子宫的血管和淋巴回流。位置：盆腔中部。非妊娠时，底不过骨盆上口；妊娠时，底上升至腹腔。子宫颈位置较固定，一般在坐骨棘平面以上。成人未孕子宫呈前后稍扁的倒置梨形，分为底、颈、体、峡。位于盆腔中央，呈前倾前屈位。邻接：前邻膀胱，后邻直肠，下接阴道，两侧为子宫阔韧带和子宫附件(输卵管、卵巢)固定装置：子宫阔韧带，限制左右移动。子宫主韧带，防止向下脱垂。子宫圆韧带、骶子宫韧带，协同维持前倾。子宫动脉：起自髂内动脉，行于子宫阔韧带基底部内；在子宫颈外侧2cm处，跨越输尿管前上方向内，到宫颈侧缘,分为上、下支。子宫静脉：子宫两侧形成子宫静脉丛，与阴道静脉丛汇合成子宫静脉，后注入髂内静脉。淋巴回流：底和体上部，随卵巢动脉注入腰淋巴结，或随子宫圆韧带至腹股沟浅淋巴结。体下部和颈注入随子宫动脉注入髂内外淋巴结。4.试述直肠的血管、淋巴回流及神经支配。血管：直肠上、下动脉，分来自肠系膜下动脉和髂内动脉。直肠静脉丛，汇集成直肠上、下静脉。淋巴回流：上部注入肠系膜下淋巴结，下部髂内和骶淋巴结。神经：盆丛和肠系膜下丛，交感神经节前纤维来自腰髓节，副交感来自盆内脏神经。5.根据解剖知识回答下列问题:（1）如何引流直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹内的积液?临床上可经直肠前壁或阴道穹后部做穿刺，以引流该处的积液。（2）如何检查前列腺?前列腺后面借直肠膀胱隔与直肠相邻，故经直肠前壁可进行前列腺指检。（3）在行输卵管结扎术时应与哪些结构鉴别?输卵管前后分别有子宫圆韧带和卵巢固有韧带6.跨过骨盆上口的结构有哪些?（存疑）子宫圆韧带，输精管，直肠，输尿管，髂内血管，闭孔神经