注射用水系统风险管理报告

1/11注射用水系统风险评估报告编号：部门签名日期起草人审核人审核人审核人审核人…批准人2/11注射用水系统风险评估报告1目的通过对增加冻干粉针车间注射用水使用点后对注射用水系统进行系统的风险分析、风险评价和风险控制，根据风险评估的结果确认该系统潜在的风险，从而制定相应的控制措施以最大限度地降低风险。并通过对采取控制措施后综合剩余风险的可接受性进行评价，证实对增加冻干粉针车间注射用水使用点后对注射用水系统存在的风险已进行了有效管理，并且控制在可接受范围内。同时以此来确定冻干粉针车间注射用水系统再确认的范围和程度。注射用水系统的工作流程及关键控制点：纯化水多效蒸馏水器注射用水储罐输送泵板式换热器分配系统2范围注射用水系统质量风险评估。3风险评估小组及职责3.1风险评估小组3.2职责部门职责工程风险的分析及评估，上报质量风险评估小组，风险评估小组对风险进行评估确认，编制并提交风险评估报告。QA协调风险评估全过程。小组人员部门职务组长组员组员组员组员组员组员组员组员3/11QC负责协助分析空调净化取样及质量检测方面存在的风险。风险委员会负责协调风险的识别、分析、评估及审核，同时负责风险控制措施执行情况的跟踪与检查，审核批准风险评估报告。4风险评估标准依据公司《质量风险管理标准》（编号：SMP-QA-2011-M03）中制定的风险评价/风险可接受准则。4.1可能性程度（P）：测定风险发生的可能性。根据积累的经验、工艺/操作复杂性知识或小组提供的其他目标数据，可获得可能性的数值。为建立统一基线，建立以下等级：可能性描述评分极高极易发生，如：复杂手工操作中的人为失误4高偶尔发生，如：简单手工操作中因习惯造成的人为失误3中很少发生，如：需要初始配置或调整的自动化操作失败2低发生可能性极低，如：标准设备进行的自动化操作失败14.2严重程度（S）：测定风险的潜在后果，主要针对可能危害产品质量、病患健康及数据完整性的影响。严重程度分为四个等级，如下：严重程度描述评分关键直接影响产品质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性。此风险可导致产品不能使用。直接影响GMP原则，危害生产厂区活动。4高直接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性。此风险可导致产品召回或退回。未能符合一些GMP原则，可能引起检查或审计中产生偏差。3中尽管不存在对产品或数据的相关影响，但仍间接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性。此风险可能造成资源的极度浪费或对企业形象产生较坏影响。2低尽管此类风险不对产品或数据产生最终影响，但对产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性仍产生较小影响。14.3发现的可检测性(D)：在潜在风险造成危害前，检测发现的可能性，定义如下：可检测限描述评分极低不存在能够检测到错误的机制。4低通过周期性手动控制可检测到错误。34/11中通过应用于每批的常规手动控制或分析可检测到错误。2高自动控制装置到位，监测错误（例：警报）或错误明显（例：错误导致不能继续进入下一阶段工艺）14.4风险水平（RPN）：将上述各不同因素相乘，即发生的可能及频率（P）、损害的严重度（S）、被发现程度(D)，可获得风险水平（RPN＝P×S×D）。风险水平描述RPN高风险水平此为不可接受风险。必须尽快采用控制措施，通过提高可检测性及/或降低风险产生的可能性来降低最终风险水平。验证应首先集中于确认已采用控制措施且持续执行。RPN16或严重程度=4；由严重程度为4导致的高风险水平，必须将其降低至RPN最大=8中等风险水平此风险要求采用控制措施，通过提高可检测性及/或降低风险产生的可能性来降低最终风险水平。所采用的措施可以是规程或技术措施，但均应经过验证。16≥RPN≥8低风险水平此风险水平为可接受，无需采用额外的控制措施。RPN≤75风险评估：识别、分析和评价潜在的风险5/11风险评估及风险等级表风险识别风险分析风险控制风险是否接受序号风险来源风险影响的严重程度（S）原因的可能性（P）发现的可检测性（D）RPN风险水平可能的失败影响S可导致失败的可能的原因P现在的控制手段D1文件不规范、可操作性不强可能导致系统失效。4用以前的旧版操作文件21.培训相关文件216中2人员未经培训、培训不到位或疲劳可能导致系统失效。4导致错误操作21.对相关文件进行培训。2.对人员进行考核。216中3原水纯化水不合格导致所产注射用水不合格4未按规定进行日常监测21.规范操作标准。2.检查原水检测报告单216中4材质多效蒸馏水器、注射用水储罐、分配系统材质不符合要求导致所供注射用水不合格3系统缺陷未按设计参数进行配置21.制定URS。2.确认检查系统中原水箱、中间水箱、纯水箱、多介质过滤器、活性炭过滤器材质确认记录。16低卫生泵材质不符合要求可能导致所产注射用水不合格4系统缺陷未按设计要求进行配置11.制定URS。2.确认检查系统中泵的材质确认记录。14低管道保温材质不符合要求可能导致所供注射用水不合格4系统缺陷未按设计要求进行配置11.制定URS。2.确认检查管道保温材料材质确认记录。14低6/11呼吸器及滤芯材质不符合要求导致所产注射用水不合格4系统缺陷未按设计参数进行配置11.制定URS。2.确认检查系统中呼吸器及滤芯材质确认记录。14低阀门材质不符合要求导致所产注射用水不合格4系统缺陷未按设计参数进行配置11.制定URS。2.确认检查系统中阀门材质确认记录。14低5安装电源连接不到位系统失败2设备系统缺陷未按设计图纸进行安装31.审核设计图纸。2.确认检查系统安装记录。16低水泵向外渗漏压力不稳2设备系统缺陷未按设计要求进行配置31.审核设计图纸。2.确认检查系统安装记录。16低分配系统向外渗漏压力不稳2未按设计要求进行配置31.确认检查系统安装记录。16低6标示管道标示可能导致操作人员烫伤可能误操作污染产品，从而导致产品不合格4未按规定要求进行标示21.确认检查设备安装记录。112中7清洁消毒系统污染导致所产注射用水不合格4清洁消毒方法不适用未按周期、方法进行清洁消毒21.对系统清洁消毒方法、周期进行确认。2.根据确认结果制定操作标准、周期3.监督操作标准及周期的执行。216中7/118取样污染导致检测结果不准确导致所用注射用水不合格4操作方法不规范21.制定操作标准。3.监督操作标准的执行，对操作进行复核。324高9呼吸器破损可能导致所供注射用水不合格4未按规定进行完整性试验31.监督操作标准的执行。2.检查操作记录。3.对员工进行考核。224高10循环系统循环水量偏小导致所供注射用水不合格4注射用水输送泵功率配置不足输送泵调频偏小41.审核输送泵URS。2.监控总回水流量，3.根据回水流量随时调整输送泵频率。348高11日常监控违规操作导致所供注射用水不合格4操作人员违规操作未按规定进行日常监控21.制定操作标准。2.监督操作标准的执行。216中12在线监控系统在线监控系统失灵或监测数据失真。导致所供注射用水不合格4在线监控系统质量稳定性差日常巡检频率不足。21.确认在线监控系统性能。2.确认在线监控系统报警功能。18中8/116风险控制根据以上评估结果发现风险主要发生在人员、文件、材质、安装、过滤系统、取样、清洁消毒、呼吸器、循环系统、日常监控等方面，对RPN≥8的风险项目进行风险控制，首先采取适当的措施降低风险的严重性或风险发生的可能性，应用一些方法和程序提高鉴别风险的能力，并对采取措施后的风险项目按标准进行重新评估，评估结果在可接受的水平。同时注意风险降低的一些方法是否对系统引入新的风险或显著提高其他已存在的风险。评估如下：9/11风险评估及风险等级表序号风险来源风险失败模式严重程度可能性可检测性整改前RPN改进措施严重程度可能性可检测性整改后RPN是否产生新的风险1文件不规范、可操作性不强422161.按说明书制定新的SOP并对其培训和考核2.对其新的SOP做确认4114否2人员未经培训、培训不到位或疲劳操作失误422161.上岗前对相关岗位S0P及文件进行培训。2.把岗位继续培训纳入部门，对员工进行考核4114否3原水纯化水不合格422161.规范操作标准。2.检查原水检测报告单.4.检查操作记录。5.对员工进行考核。4114否管道标示可能导致操作人员烫伤可能误操作污染产品，从而导致产品不合格421121.确认检查管道标示。2.日常巡检增加此项内容，如发现缺损及时更换。4114否4清洁消毒系统污染422241.对系统清洁消毒方法、周期进行确认。2.根据确认结果制定操作标准、周期3.监督操作标准及周期的执行。4.检查操作记录。5.对员工进行考核。4114否5取样污染423481.制定操作标准。3.监督操作标准的执行，对操作进行复核。4.检查操作记录。5.对员工进行考核。4114否10/116呼吸器破损43241.监督操作标准的执行。2.检查操作记录。3.对员工进行考核。4114否7循环系统循环水量偏小443161.审核输送泵URS。2.监控总回水流量，3.根据回水流量随时调整输送泵频率。2.检查操作记录。3.对员工进行考核。4114否8日常监控违规操作422241.制定操作标准。3.监督操作标准的执行。4.检查操作记录。5.对员工进行考核。4114否9在线监控系统在线监控系统失灵或监测数据失真。42181.确认在线监控系统性能。2.确认在线监控系统报警功能。3.检查操作记录。4.对员工进行考核。4114否11/11结论：本次风险评估主要高中风险点存在于上述5项内容，分别采取了相应控制措施，使各风险RPN值降低到≤7，保证质量风险在可控范围内。通过对注射用水系统的风险分析，风险点主要发生在人员、文件、材质、安装、过滤系统、取样、清洁消毒、呼吸器、循环系统、日常监控等方面，风险管理小组经过对该系统确认进行前瞻性评估，以及检查风险管理的方式对风险管理过程的评审，认为：1、风险管理已适当的实施；2、通过相应的确认、验证活动可以保证质量风险的可控；3、综合剩余风险是可接受的；4、确保全部剩余风险处于风险可接受准则的可接受范围内，且受益超过风险。同意批准注射用水系统仪器确认。风险管理委员会主任：日期：