甲状腺功能减退症用药指南

甲状腺功能减退症用药指南【概述】甲状腺功能减退症是由于甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足或缺少，所致的以甲状腺功能减退为主要特征的疾病。发病始于胎儿及新生儿期，表现为生长和发育迟缓、智力障碍，称为呆小症。成人发病表现为全身性代谢减低，细胞间粘多糖沉积，称为粘液性水肿。根据原发性病因的不同，甲状腺功能减退症可以分为：1.原发性甲减：由甲状腺病变所致；2.继发性甲减：因垂体TSH缺乏所致；3.三发性甲减：系下丘脑TRH缺乏所致；4.外周组织性甲减：由甲状腺激素受体或受体后病变所致。本文重点叙述成人原发性甲减。引起本症的原因主要是自身免疫性甲状腺炎、131碘治疗甲亢和甲状腺手术。【临床表现】本病起病常隐匿，以轻症起始，症状不典型。病情轻重取决于激素不足的程度、速度和病程，可有乏力、困倦、畏寒、便秘、体重增加、表情淡漠、反应迟钝、脱发、声音嘶哑、食欲不振、眼睑和颜面水肿、皮肤干燥、结膜苍白、手掌皮肤发黄等。甲状腺体征因病因不同而各异。桥本甲状腺炎时甲状腺显著肿大，质地中、重度硬，萎缩性甲状腺炎时甲状腺不能触及。本症累及心脏表现为心脏增大和心包积液，称为甲减性心脏病。严重者可导致粘液水肿性昏迷。【诊断要点】1.典型的临床表现、体征和实验室检查。2.血清TSH增高，血清TT3、TT4、FT3和FT4均可减低，但以FT4为主。3.血清甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）、甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）强阳性提示为自身免疫性甲状腺疾病，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎（又称桥本病）和原发性萎缩性甲状腺炎。4.甲状腺131碘摄取率低。【治疗方案及原则】（一）甲状腺激素替代治疗左旋甲状腺素片（优甲乐）为首选。总替代剂量，成人约需0.05~0.3mg/d。每日早晨服用一次。注意：初治时剂量宜偏小，然后依症状改善程度（血甲状腺激素和TSH水平）逐步递增。剂量以0.025~0.05mg/d开始，以后每4周增加0.025~0.05mg/d，定期监测血清TT3、TT4、FT3和FT4和TSH，直至正常水平。患冠心病的患者宜从更小剂量开始，小剂量缓慢增加，避免诱发和加重冠心病。干甲状腺素片制剂价格便宜，主要含甲状腺素，但是含量不够准确。粗略计算40mg干甲状腺素片的甲状腺素含量，与左旋甲状腺素片0.05mg相当。若伴有肾上腺皮质功能减退者，甲状腺激素替代治疗应在有效糖皮质激素替代治疗后进行。（二）粘液性水肿昏迷的治疗必须立即采取一系列抢救措施：1.支持、对症治疗吸氧，保温，抗感染，保持呼吸道通畅。谨慎补液，可用5%~10%葡萄糖生理盐水500~1000ml/d，缓慢静脉滴注，每日补液量一般宜控制在1000ml以内，NaCl量也应限制，以免引起心衰与脑水肿，必要时，氢化可的松50~100mg静脉滴注，酌情每6~8h一次。2.甲状腺激素治疗应即刻补充快速的甲状腺激素，严重者静脉注射L-T3针剂，首次40~60ug，以后每6h，5~15ug，静脉滴注，或首次静脉注射LT4针剂100~200ug，以后改用静脉滴注，至病人清醒后改为口服。伴有心脏病者，起始剂量为一般用量的1/5~1/3。