(完整版)脊髓损伤的康复

脊髓损伤的康复中山大学附属第一医院康复科徐光青康复的意义•脊髓损伤是不可逆的，临床治疗不能完全恢复功能，而康复治疗可以使患者残留的能力得到最大限度的提高和利用，预防和减少各种并发症的发生，使患者心理恢复正常，生活基本达到自理，使患者得以回归家庭和社会。病因•国外：–交通事故–运动损伤–工伤•我国：–高处坠落–交通事故–体育损伤按脊髓损伤病理分类•原发性脊髓损伤–脊髓震荡–脊髓休克–脊髓挫裂伤–脊髓压迫–脊髓断裂•继发性脊髓损伤–脊柱不稳→二次损伤–脊髓缺血–炎症、水肿或代谢紊乱等按损伤程度分类•完全性损伤–运动完全丧失–感觉完全丧失–括约肌功能完全丧失•不完全性损伤–脊髓中央损伤–脊髓前部损伤–半侧脊髓损伤–脊髓后部损伤按解剖分类•脊髓灰质损伤----周围性瘫痪•脊髓柱损伤----中枢性瘫痪按损伤平面分类：•高颈位：C1~4•颈膨大：C5~T2•胸段：T3~12•腰膨大：L1~S2•圆锥：S3~5SCI功能评价流程明确是否SCISCI水平的评价SCI程度的评价SCI功能预后的评价临床表现•局部表现–疼痛–压痛–畸形•神经系统表现–感觉障碍–运动功能障碍–脊髓反射功能障碍–括约肌功能障碍注意截瘫水平与骨折脱位等损伤水平是否一致SCI功能评价流程明确是否SCISCI水平的评价SCI程度的评价SCI功能预后的评价脊髓解剖脊髓与椎体的相互关系---解剖平面：•在颈髓：比相应脊椎高1个椎体•在上胸髓：比相应脊椎高2个椎体•在下胸髓：比相应脊椎高3个椎体•在腰髓：位于T10~12椎体处•在骶髓：位于T12、L1椎体处•马尾：位于L2椎体以下颈段：节段以运动为准（3级以上肌力）以感觉为准C2枕骨粗隆C3锁骨上窝C4肩锁关节部顶部C5肘屈肌（肱二头肌和肱肌）肘窝桡侧C6腕伸肌（桡侧腕伸长、短肌）拇指近节背侧皮肤C7肘伸肌（肱三头肌）中指近节背侧皮肤C8中指末节指深屈肌小指近节背侧皮肤胸段：节段以运动为准（3级以上肌力）以感觉为准T1小指外展肌肘窝尺侧T2腋窝顶部T3第3肋间隙T4第4肋间隙（乳线）T5第5肋间隙（T4~T6中点）T6剑突水平（第6肋间）T7第7肋间隙（T6~T8中点）T8第8肋间隙（T6~T10中点）T9第9肋间隙（T8~T10中点）T10脐水平（第10肋间）T11第11肋间隙（T10~T12间）T12腹股沟韧带中点腰段：节段以运动为准（3级以上肌力）以感觉为准L1T12~L2中点L2为股前中点处L2髋屈肌（髂腰肌）大腿前方中点L3伸膝肌（股四头肌）股骨内髁L4踝背伸肌（胫前肌）内踝L5趾长伸肌（拇长伸肌）足背第三跖趾关节骶段：节段以运动为准（3级以上肌力）以感觉为准S1踝跖屈肌（腓肠肌与比目鱼肌）足跟外侧S2腘窝中点S3坐骨结节S4~5肛周SCI功能评价流程明确是否SCISCI水平的评价SCI程度的评价SCI功能预后的评价以最低骶节有无残留功能为准•完全性：S4~5既无感觉也无运动功能•不完全性：S4~5有感觉（或）运动功能参考体征--损伤水平以下部分保留带的范围•完全性：部分保留带的范围≤3各节段•不完全性：部分保留带的范围＞3各节段1992美国脊髓损伤协会（1993国际截瘫学会）•A.完全损伤：S4~5无任何感觉、运动功能保留•B.不完全损伤：损伤水平以下包括S4~5保留感觉功能，但无运动功能•C.不完全损伤：损伤水平以下保留运动功能，但其关键肌的肌力＜Ⅲ级•D.不完全损伤：损伤水平以下保留运动功能，其关键肌的肌力≧Ⅲ级•E.正常：运动感觉功能正常何时判断是否完全损伤？（完全性脊髓损伤和脊髓休克鉴别）•脊髓休克期约4～6周，脊髓反射出现是脊髓休克结束的标志。•脊髓休克期，部分患者肛周反射存在。脊髓反射类型•提睾反射•肛周反射•球海绵体反射•跖反射•三短反射Integrityofcorticospinaltracts•Motorconductiontime(MCT)/Latency(LA)–Centralmotorconductiontime(CMCT)–Peripheralmotorconductiontime(PMCT)CMCT=MCT–PMCT(LA–PLA)TMSSCI功能评价流程明确是否SCISCI水平的评价SCI程度的评价SCI功能预后的评价（如果是完全损伤）功能恢复预测-颈段•C1~3：不能行走，在轮椅上需完全依赖•C4：不能行走，在轮椅上可以口控、气控或颏控电动轮椅和环境系统。•C5：上肢功能小部分存在－可用辅助具进食和部分修饰活动；用手操纵电动轮椅；他人协助下，进行床与轮椅间转移。•C6：上肢功能大部分存在－可以独立进食、穿衣等；可使用加大摩擦力的手轮圈驱动轮椅；可独立完成某些转移动作。功能恢复预测-胸腰段•C7~T2：可以独立使用轮椅；可独立完成转移及处理大小便。但步行可能性较少•T3~12：在轮椅上能独立，用KAFO/RGO加双拐可进行治疗性步行，但能耗很大。•L1~L3：在轮椅上能独立，用AFO加手杖可进行功能性步行•L4以下：用高帮鞋加手杖可进行功能性步行或能独立步行残损水平评定•运动指数评分•痉挛的评定——采用改良A量表等•感觉功能评定——感觉指数评分活动能力水平•改良B指数•FIM量表•四肢瘫功能（QIF）评定•脊髓独立测量量表(SCIM)康复治疗基本原则（1）预防和正确的急救运送（2）早期治疗尽早解除脊髓损伤因素，防止继发性脊髓损伤，使脊髓损伤本身的病理进程，不是进行性加重，而是有可能逐渐恢复。伤后6小时内是治疗的黄金时期。（3）脊髓骨折脱位的处理恢复椎管的正常管径，解除脊髓压迫；恢复脊髓正常形态，矫正脊柱畸形；恢复脊柱的稳定性（4）脊髓功能保护治疗减少脊髓病理性损害，保护脊髓功能；脊髓白质1/3的轴突功能保存，则截瘫可得到一定程度的恢复。（5）预防和治疗并发症（6）脊髓功能重建脊髓神经功能丧失，通过康复治疗促进功能重建与是截瘫患者康复的主要措施。明确几个观念：•原则：脊髓神经功能恢复是根本•关键：恢复脊柱稳定性•重点：早期康复与临床治疗同行•要点：预防并发症综合康复治疗•并发症防治•功能训练·····肌力训练•轮椅配置与使用•矫形器配置与使用•ADL训练早期临床治疗•入院前处理：–维持生命体征的稳定–稳定脊柱，避免脊髓的进一步损伤•神经外科与骨科处理•药物治疗：目的是减轻脊髓的继发性损害。•促进神经功能恢复•预治并发症•康复治疗分阶段，针对不同损伤类型采用个体化综合康复治疗措施。综合临床治疗SCI康复的分期☻对于有可能恢复步行功能的患者：♣卧床阶段；♣轮椅阶段；♣步行阶段。☻不可能恢复步行功能的患者可分为：♣卧床期；♣初期和中后期（进一步训练期）。♣SCI患者的功能恢复取决于损伤水平和损伤的程度。☻为确定康复目标，尚须对详细的功能进行预测。如ADL中有关的各项治疗活动、括约肌控制、转移、行动、文体活动等。☻应告诉患者及其家属有关其所处的损害水平和将来可能的预后。康复治疗的目的不是痊愈，而是达到预期可以恢复的功能。SCI康复的预后和目标卧床阶段轮椅阶段步行阶段•预防并发症：–经常翻身、保持良姿位、按摩和轻柔的被动运动以防肌萎缩、关节挛缩和保持运动功能。•保持和增强残留肌肉功能•逐步抬高床头为以后适应坐位–坐在轮椅上和床上作准备•进行床上运动肌力训练•患者的积极主动是前提•良好的营养状态是基础•运动形式与强度是核心•辅助器具可以画龙点睛•针对有潜力肌群是目标卧床阶段轮椅阶段步行阶段轮椅的选择卧床阶段轮椅阶段步行阶段ReciprocatingGaitOrthosis神经源性膀胱的药物治疗（－）（+）逼尿肌抗胆碱能药物：舍尼亭（M胆碱受体阻滞剂）（M3选择性高，副作用小）肌松药：凯莱通、郝智、妙纳拟胆碱药：溴吡斯的明、溴吡啶斯的明、新斯的明、溴新斯的明（抗胆碱酯酶药）括约肌肾上腺素能神经α受体阻滞剂可多华（α受体阻滞剂）肾上腺素能神经β受体激动剂肌松药：凯莱通、郝智、妙纳三环类抗抑郁药：（阻断脑内肾上腺素或去甲肾上腺素）阿米替林，欣百达，自主神经异常反射•T6以上脊髓损伤－交感神经受刺激而兴奋–双侧砰击样头痛，伴大汗、鼻塞、恶心呕吐；–面部潮红，损伤平面以上皮肤出汗，损伤平面以下皮肤冰冷苍白；–血压异常升高，心动过缓/过速；–气促、呼吸困难；–出现视物模糊；•易诱发蛛网膜下腔出血、脑卒中甚至死亡自主神经过反射的诱因•下尿道受刺激：–多由尿潴留引起，往往与尿管扭曲、导尿频率不足、感染、尿道扩张、器械操作、尿道结石和睾丸扭转等尿道刺激因素有关•直肠受刺激：大便潴留、便秘•情绪异常变化•其他：褥疮、嵌甲、深静脉血栓等自主神经过反射的治疗•早期发现，祛除诱因•控制血压–吸氧，监控血压–如过快速异常升高，则快速降压–镇静、解痉药•防止再发呼吸系统深静脉血栓形成痉挛心血管系统泌尿系统疼痛骨质疏松压疮异位骨化SCI患者回家后的一些问题•无障碍设施•交通•职业康复提高患者的生存质量康复目标