疼痛诊疗学6章节--自控镇痛-上课

第六章病人自控镇痛术一般概念病人自控镇痛术（patient-controlledanalgesiaPCA）：是一种新的镇痛给药方法，它是通过一种特殊的注射泵，允许病人自行给药的一种急性疼痛治疗方式给药途径：静脉、硬膜外、皮下或神经鞘传统术后镇痛方法的缺点：①不灵活，不同的病人对镇痛药物的需要量可能相差10倍以上；②依赖性，病人需要镇痛时必须依赖医护人员的处方和给药；③不及时：病人疼痛时必须等待护士按处方准备药物。传统肌注法与PCA法的比较肌注PCA不灵活简化给药途径依赖护士解决个体差异不及时及时自给药易镇痛不足或过量防止药物过量减轻护士工作量可维持MEAC降低并发症美国疼痛学会关于改善疼痛评价和治疗的五项措施：1.疼痛作为第五生命体征；2.让病人主动参与；3.病人自己客观评价疼痛；4.参照指南进行疼痛的评价和控制；5.专设机构为医生、护理人员、病人、家庭成员更好的认识疼痛；必要时将疼痛作为第五体征来考虑。PCA发展史到本世纪60年代，Roe发现阿片类药小剂量静脉给药比传统肌注方式可提供更为有效的镇痛，同时药物用量明显减少。至此，病人自控镇痛术（patient-controlledanalgesia,PCA）才出现了改进镇痛治疗模式思想上的萌芽。到1968年，Sechzer首次提出了按需镇痛的概念。Sechzer观察到，不同病人对有效镇痛药剂量的要求变化很大，但具体到某一病人则相对固定。此种镇痛方式虽然只能说具备了PCA技术的雏形，但它的成功之处在于为PCA的进一步完善提供了思路。直到1976年，随着第一台PCA泵问世，并通过WelshNationalSchoolofMedicine的审定和改进，PCA技术才以相对成熟、安全、有效的面孔出现在世人面前，同时，也标志着疼痛治疗进入了一个新的境界，不夸张地说，它是疼痛治疗方法学上的一个里程碑。PCA泵的出现使病人可以根据自己的镇痛需要自我控制给药，在方便快捷、反应迅速的同时，将对镇痛药用量的个体差异降低到了最小的程度。与传统肌注镇痛相比，不仅镇痛较为完善，而且使阿片类药用量大大减少，同时其剂量相关性副作用的发生率也得以降低。第一节病人自控镇痛原理PCA控制系统具有负反馈，允许病人自行给予一定量的镇痛药物，在预先设定的时间内控制系统对病人的第二次给药要求不会作出反应，因此，可有效地防止药物过量（图17一1）PCA作用原理利用硅胶储液囊的弹性回缩力作为驱使镇痛液通过硬膜外导管或静脉输液进入体内达到镇痛。MEAC：在镇痛治疗中，产生临床镇痛作用最小的镇痛药物浓度被称为最低有效镇痛浓度(MEAC）。一旦阿片类药物浓度大于MEAC，就可以产生有效的镇痛作用，小于MEAC时则相反，病人会感觉疼痛。当采用PCA时，每当阿片类药物的血药浓度小于MEAC时，病人即可自行给药进行镇痛（图17-2）。PCA的药理学基础疼痛个体差异大，所需最低有效止痛药剂量不同。传统止痛模式难以保证稳定的血药浓度PCA可维持血药浓度持续接近最低有效浓度PCA符合“先法制”（per-emptive）止痛概念PCA的心理学基础疼痛是机体对伤害性刺激的客观感觉疼痛是类似饥渴的一种主观感受（刺激强度不同）让病人用简单的方法自行解除疼痛，可消除其焦虑、抑郁情绪，减轻痛苦感觉。20血过量药浓止痛度单次注射PCA第二节常用PCA的分类及技术参数(掌握)PCA的技术参数：包括负荷剂量（loadingdose）、单次给药剂量（bolus）、锁定时间（lockouttime）、最大给药剂量（maximaldose）、以及连续背景输注给药（basalin-fusionorbackgroundinfusion）等。1.负荷剂量给予负荷剂量旨在迅速达到镇痛所需要的血药浓度，即最低有效镇痛浓度（MEAC），使病人迅速达到无痛状态。2.单次给药剂量病人每次按压PCA泵所给的镇痛药剂量，单次给药剂量过大或过小均有可能导致并发症或镇痛效果欠佳。如果病人在积极按压PCA泵给药后仍存在镇痛不完全，则应将剂量增加25%~50%，相反，如果病人出现过度镇痛，则应将剂量减少25％~50％。3.锁定时间指该时间内PCA装置对病人再次给药的指令不作反应。防止病人在前一次给药完全起效之前再次给药—PCA安全用药的重要环节。4.最大给药剂量最大给药剂量或限制量是PCA在单位时间内给药剂量限定参数，是另一保护性措施。有1小时或4小时限制量，目的在于对超过平均使用量的情况引起注意并加以限制。5.连续背景输注给药大部分电脑PCA泵除PCA给药功能外，还有其它功能可选择，包括在PCA给药的同时，连续背景输注给药。理论上，连续背景输注给药将减少病人的PCA给药次数，减少镇痛药物的血药浓度，因此，可改善镇痛效果。PCA分类（1）硬膜外腔注药法(PCEA)（2）静脉用药法(PCIA)（3）皮下给药法(PCSA)（4）外周神经注药法（PCNA）不同种类的PCA其主要区别在于其单次给药量，锁定时间和选用的药物不同。分类：以给药途径和参数设定不同（见表6-1）（二）常用PCA的分类及其主要特征不同种类的PCA单次给药量锁定时间常用药物(ml)(min)（？%）静脉PCA（PCIA）0.55～8吗啡,芬太尼,曲马多硬膜外PCA（PCEA）4～510～15局麻药，阿片类皮下PCA（PCSA）0.520吗啡，芬太尼等神经阻滞PCA（PCNA）鼻粘膜PCA0.025mg6芬太尼腹腔神经节阻滞PCA星状神经节阻滞PCA1.PCIA常用吗啡、芬太尼、非甾体抗炎药等；操作简单，起效快，疗效好，适应症广；但用药针对性差，全身影响大。2.PCEA胸背以下区域性疼痛治疗。局麻药与阿片类镇痛药联合使用，提高疗效、减少毒性反应；效果确切、持续时间长、作用范围局限、全身影响小；操作技术、无菌要求高。PCSA适用没有静脉通路或在家治疗的病人。常用吗啡。PCNA目前日渐流行。指针和方法见表6-2。第三节PCA临床应用术后急性疼痛的治疗，此外，还可用于分娩镇痛、癌痛以及慢性疼痛的治疗等。PCA主要适应症(1)术后急性疼痛治疗(2)分娩期间及剖腹产术后镇痛(3)内科疼痛，如：心绞痛、癌性疼痛等(4)危重病人的镇痛镇静PCA的适应证1、手术范围广、时间长的病人，如各科的癌根治手术、头颈胸腹的联合手术。2、开胸、开腹且切口较长的手术病人。这类病人常需停留的胸腔引流管、胃管，也增加他们的疼痛。如果因为疼痛而不愿翻身、咳嗽，容易增加肺部感染的发生率。3、泌尿科前列腺电切术的病人。使用术后镇痛泵还有利于缓解前列腺痉挛，减少出血。4、骨科大手术病人。PCA的适应症5、部分腹腔镜手术病人。6、有高血压或冠心病病史的手术病人。7、敏感的女性病人。老年病人和小儿对疼痛的反应较迟钝，而年轻女性往往相反。8、有强烈要求的病人。P临床应用手术后疼痛治疗分娩疼痛的治疗烧伤和创伤疼痛的治疗神经性疼痛的治疗心绞痛的治疗癌痛的治疗36疼痛治疗——癌症疼痛的治疗37新闻报道2002年北京各报纸报道一位女性癌症患者，到多家医院就诊，却得不到一粒止痛药，最后不得不自杀。讨论：医生的不作为与临终关怀38“三阶梯”止痛方案WHO推荐的“三阶梯止痛方案”是癌痛药物治疗的基础与核心。基本概念：根据疼痛的轻、中、重程度选用由弱到强、用量逐渐增加的止痛药物。目的：达到病人夜间睡眠、白天休息、日间活动和工作时均无痛，即“持续镇痛”。疼痛治疗——癌症疼痛的治疗39疼痛消除疼痛剧烈3强效阿片类±非阿片类±辅助药疼痛持续或增加2弱效阿片类±非阿片类±辅助药疼痛1非阿片类镇痛药±辅助药“三阶梯止痛方案”基本概念疼痛治疗——癌症疼痛的治疗40应用时必须遵守五个基本原则按阶梯给药：准确评估疼痛程度是癌痛治疗的首要步骤。按时给药：即按时镇痛，是保证疼痛连续缓解的关键。口服给药：使用缓释剂极少产生心理或生理依赖。剂量个体化：能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。注意具体细节：止痛药的副作用、疼痛之外的不舒适等。疼痛治疗——癌症疼痛的治疗41按阶梯给药的首要步骤——评估（assessment）疼痛评估不足是有效治疗癌痛的最大障碍强调以病人的主诉来判定疼痛程度——“把疼痛变成看得见的”教会病人及家属使用疼痛评估工具疼痛治疗——癌症疼痛的治疗42按时给药——持续镇痛的关键用长期医嘱给药才符合“按时镇痛”原则；对发生在常规给药之间的疼痛，可给予速效止痛药；对突破性疼痛，可给予额外剂量；医嘱应具有灵活性，可根据需要调整剂量；详细记录每日用药时间和剂量，以便调整药物剂量。疼痛治疗——癌症疼痛的治疗433椎管内或神经阻滞2皮肤、皮下、静脉1口服口服给药——用药途径的阶梯方案疼痛治疗——癌症疼痛的治疗44注意具体细节——规范与合理用药开阿片类药物处方时应同时给予止吐及缓泻剂没有任何一种单一的药物是最好的止痛药特别要区分一些特殊类型的疼痛辅助性药物具有增强或独立的止痛作用止痛药不是处理所有疼痛的最佳方法强调“杜冷丁”不宜作为慢性癌痛的止痛药物疼痛治疗——癌症疼痛的治疗4546药物耐受与依赖（dependence)耐药性：重复用药效果减低、或疼痛加重，只有增加剂量才能维持原来的止痛效果。身体依赖性：长期用药、迅速停药后出现的戒断症状。精神依赖性：渴望精神上享受而不顾一切获取药物的行为，即所谓“成瘾”(addiction)。镇痛药不等于毒品必须消除“成瘾恐惧症”（addictionphobia）47癌痛治疗与吸毒的不同点方面癌痛治疗吸毒目的解除疼痛追求欣快感方法以口服为主以烫吸、静注为主剂量多以毫克计算多以克计算品种非阿片类强阿片类弱阿片类及复方制剂海洛因等强阿片类以缓释剂为主用药感觉缓解疼痛无欣快感有欣快感停药态度自愿被迫戒断症状轻、可消除重、不易消除成瘾不易产生(＜0.2%)易产生48疼痛评估给药原则重中轻重中轻弱阿片类止痛药±非阿片类止痛药±辅助用药强阿片类止痛药±非阿片类止痛药±辅助药非阿片类止痛药±辅助用药疼痛评估给药原则阶梯给药无创给药按时给药正确给药（个体化）辅助给药PCA优点由病人控制按照病人的需要调整用药剂量减少了医护人员的工作量迅速缓解偶发疼痛可以早期下床行走镇痛效果等同于或优于其他镇痛方法提高了病人的满意度PCA的优点(1)PCA给药符合药代动力学的原理，更容易维持最低有效镇痛药浓度。(2)止痛药的使用真正做到及时，迅速，基本解决了病人对止痛药需求的个体差异。(3)有利于病人在任何时刻、不同疼痛强度下获得最佳止痛效果。(4)减轻了疼痛所致的不良反应，如应激、心肌缺血，肺不张及延迟功能锻炼。(5)给药及时，定时观察病情变化即可，减轻医生、护士的工作量。(6)便携式设计，治疗时不受体位及空间的限制。(7)硅胶储液囊选用透气功能的进口材料，若有少量气泡(约0．5ml)可以在1-2小时内自行排除。PCA缺点1.人为失误造成用药超量或进药不足；2.PCA治疗机故障3.一次性PCA性能质量不佳PCA的副作用包括呼吸抑制、恶心呕吐、尿储留。血压等变化很少见。需采取一定的防范措施。其他影响因素：PCA虽缓解了疼痛，但有时不能完全止疼，原因：1病人缺乏PCA使用方法的了解；2不能忍受恶心呕吐；3不适当的运动；4过度依赖PCA临床应用范围1、术后镇痛2、分娩镇痛3、癌痛治疗4、其他疼痛治疗（四）其他镇痛方法1、神经阻滞镇痛：骶管阻滞、周围神经阻滞、肋间神经阻滞、关节腔内注射。2、吸入麻醉药镇痛：笑气、安氟醚、乙氟醚。3、超前镇痛4、联合镇痛5、非药物性治疗方法：经皮电刺激、冷冻镇痛射频镇痛、心理治疗。6、非甾体类抗炎药逐步建立术后急性镇痛机构（acutepainserviceAPS）1需要有专业知识的医护人员，2加强宣传，3尽快普及相关知识。62复习思考题1、MEAC？2、PCA的原理和基本设置是什么？3、三阶梯止痛方案的概念和基本原则是什么？4、什么是PCA？其优缺点是什么？