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编号：建设项目环境影响登记表项目名称：建设单位（盖章）：编制日期：年月日国家环境保护总局制填表说明一、本表适用于6个（不含）灶眼以下的餐饮项目。由业主自行填报。二、本表一式四份，须用钢笔和水笔填写。三、禁止在居民住宅区新建、改建、扩建产生恶臭、异味、粉尘的项目；禁止在城市居民住宅楼和商住楼内新建、改建、扩建产生油烟、烟尘、噪声、震动等污染的餐饮项目。新建产生油烟的饮食业单位边界与环境敏感目标边界水平间距不宜小于9m。四、经油烟净化后的油烟排放口与周边环境敏感目标距离不应小于20m；经油烟净化和除异味处理后的油烟排放口与周边环境敏感目标距离不应小于10m。五、项目配套的污染防治设施须在开业前完成，报环保部门验收合格后方可正式营业。六、随表附送如下资料：企业名称预先核准通知书室内布置图（厨房、灶、排气、排水位置）房屋租凭合同房产证或房屋产权证明复印件油烟净化器购买安装合同原件（须有烟道安装示意图）油水分离器购买、安装合同原件法定代表人身份证复印件（委托代理人应另外提交委托书）公众参与意见七、填表人应事先了解餐饮业的环保审批要求，如实填报登记表的所有内容，并对填报内容的真实性负责。因业主虚报、瞒报经营规模、经营内容或者提供虚假材料而造成损失的，业主自行承担一切责任。八、如本表某些部分篇幅不够，可另附说明。网上下载表格的，可以适当调整登记表篇幅大小，但不能改变格式。网址：项目名称建设单位法人代表联系人通讯地址联系电话传真邮政编码建设地点建设性质□新建□改建□扩建经营内容占地面积（平方米）建筑面积（平方米）总投资（万元）环保投资（万元）环保投资比例预期投产日期20年月预期年工作日天一、项目内容及规模二、主要设施规格、数量三、水及能源消耗量名称消耗量名称消耗量水（吨/年）燃油（吨/年）电（千瓦/年）燃气（标立方米/年）燃煤（吨/年）其它四、主要污染物产生量及排放去向五、周围环境简介（附图说明）六、与项目相关的老污染源情况（包括各污染源排放情况、治理措施、排放达标情况）七、拟采取的防治污染措施（包括建设期、营运期及原有污染治理）及排放达标情况1、装修期污染防治：文明施工，及时清运各类废弃物，禁止夜间装修等。2、营运期污染防治：污水经油水分离器（或分别经除渣、除油）处理后，排入市政污水管网。残渣和废弃油脂及时清除，保持正常的处理效果。油烟经油烟净化器处理后通过管道高空达标排放。油烟净化器每年清洗不少于3次。厨房外墙采取封闭措施，油烟净化器放置厨房内。分体式空调室外机避免集中安装。厨房垃圾统一委托环卫部门定时处置。特别声明：本登记表所填报资料完全属实。本人承诺将完全按照登记表内容开展经营活动并落实相应的污染防治措施。如存在瞒报、虚报等情况，由此导致的一切后果由本申请人承担全部责任。项目申请人签名：日期：20年月日八、审批意见：环审[]号经办人（签字）（公章）年月日