三级医院评审细则任务分解

张文伟评审标准评审要点1．1．1．1【Ｃ】院办１．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。院办医务科资料：1.卫生行政部门等级审核文件。2.在岗正式职工总数和各类人员(医、护、技)名册及医院劳资报表。2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。人事科3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。人事科护理部4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。人事科护理部5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。人事科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．临床科室主任具有正高职称≥90%。人事科2．护理人员中具有大专及以上学历者≥50%。人事科3．平均住院日≤12天。病案室4．保持适宜的床位使用率≤93%。病案室５．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。医务科【Ａ】符合“Ｂ”，并评审细则内容评审办负责人责任部门医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。三级医院评审细则任务分解及条款说明第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1．1．1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。主管部门检查方法资料：1.临床科室主任名单。2.在岗护士学历一览表。3.医院工作报表。4.卫生行政部门批准文件。现场：1.核对临床科室主任技术职称证书。2.抽查1%在岗护士学历原件。3.抽查2个病区，核查床位使用率.加床数。4.核对医院统计资料，结合卫生行政部门对医院的监控指标数据，测算平均住院日。医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。院办资料：医院提供医院功能、任务、定位符合区域卫生规划的要求，达到三级综合医院设置标准要求。1．1．2．1【Ｃ】医务科1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。医务科2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。急诊科医务科3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。医务科4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。医务科【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。医务科资料：1.重症医学管理架构图。2.重症医学床位分布表。3.抽查重症医护人员排班表。4.出院患者分类统计报表。现场：1.检查重症床位占医院总床比。2.随机抽查重症20份出院病历，按照重症判断标准，重症不小于80%。【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。医务科1.核查重症床位占医院总床位比。2.随机抽查重症20份出院病历，按照重症判断标准，重症不小于90%。医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。资料：1.急诊科、重症科设置文件和床位编制报表。2.涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录。3.急诊科、重症科的在岗医护人员的学历、职称情况表。现场：1.核查10台件涉及急危重症和疑难疾病的诊疗设施、设备。2.核查急诊科区域的分区布局。3.核查重症医学床位数(含各科重症监护床，下同)与医院总床位比。4.查看医学影像(普放、CT、MRI)、介入患者检查登记1．1．3．1【Ｃ】医务科1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。医务科2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）医务科病案科人事科院办【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。科教科省级卫生行政部门临床重点专科建设项目批准文件，医院建设实施方案和所开展工作的情况报告。【Ａ】符合“Ｂ”，并有卫生部批准的临床重点专科。科教科省级卫生行政部门临床重点专科建设项目批准文件，医院建设实施方案和所开展工作的情况报告。1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1．1．4．1【Ｃ】医务科资料：1.已开展的诊疗科目(含一二级科目)的清单。2.临床学科带头人相关情况简介资料(一级学科和二级临床重点学科带头人为省级临床医学专业学术团体的副主任委员或市州级的主任委员)。3.查看医院提供的能开展的临床技术项目清单(电子版)现场：1.核查医院实际开设的诊疗科目(抽查一级科目5个，二级科目10个)，是否取得省级卫生行政部门的临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1．医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。医务科人事科信息科资料：1.医技科室设置一览表。2.各医技科室主要设备(50万以上)、已开展技术项目一览表(电子版)。3.医技科室人员编制.技术职称一览表。现场：1.核查医技科室的设置是否符合卫生行政部门相关规定。2.查看2个医技科室的人员排班表与设备清单，核对人员编制、设备设施，评估其技术能力是否达省级卫生行政部门标准要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．医技科室主任具有正高职称＞70%。医务科人事科2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。医务科3．有省级临床质控中心或重点专科。科教科【Ａ】符合“Ｂ”，并有国家级临床质控中心或重点专科。科教科查看医院提供的国家临床质量控制中心或医技重点专科的确认文件和中心(专科)的工作总结。评审标准评审要点1．2．1．1【Ｃ】院办1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。院办资料：1.医技科室主任名单与技术职称一览表。2.实验室项目管理架构的相关文件。3.省(或市)级临床质量控制中心或省级医技重点专科确认文件。4.(或市)级临床质量控制中心或省级医技重点专科工作总结。现场：1.抽查20%医技科室主任的技术职称原件。资料：1.院刊报，医院形象标志(院徵、旗、歌)。2.每年开展的文艺.体育活动、主题教育活动资料。3.组织职工积极参加公益性活动(如下乡、义诊、献血、咨询、募捐等)。4.每年开展医务人员职业道德、行为准则教育与行为规范礼仪培训资料。5.保障基本医疗服务质量的制度、规范。6.参加卫生行政部门组织的社会公益活动资料。现场：1.核查医院参与的社会公益活动的项目、数量、参与人次、资金支持等方面的数据。2.查看卫生行政部门对医院参加社会公益项目效果的评价。3.抽查医院对基本医疗服务制度与规范落实情况的检查评估。医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。二、医院内部管理机制科学规范1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。院办医务科3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。医务科院办财务科（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。医务科（2）完成边远地区医疗服务援助项目。医务科（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。医务科预防保健科（4）其他项目。医务科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。院办绩效办2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。院办宣传科【Ａ】符合“Ｂ”，并1．深化公立医院改革取得成效。院办2．社会调查满意度高。纪检室1．2．2．1【Ｃ】科教科1．具备临床住院医师培训基地的资质。科教科2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。科教科资料：1.院刊报，医院形象标志(院徵、旗、歌)。2.每年开展的文艺.体育活动、主题教育活动资料。3.组织职工积极参加公益性活动(如下乡、义诊、献血、咨询、募捐等)。4.每年开展医务人员职业道德、行为准则教育与行为规范礼仪培训资料。5.保障基本医疗服务质量的制度、规范。6.参加卫生行政部门组织的社会公益活动资料。现场：1.核查医院参与的社会公益活动的项目、数量、参与人次、资金支持等方面的数据。2.查看卫生行政部门对医院参加社会公益项目效果的评价。3.抽查医院对基本医疗服务制度与规范落实情况的检查评估。资料：1.体现以病人为中心的工作方案和改革实施计划.考核办法及评价指标体系。2.年度相关工作检查考核方案、考核结果与总结。3.开展社会公益活动所获得的政府嘉奖证书.媒体评价文章，以及社会.群众的评价资料。现场：核查医院参医院提供案例说明医院在深化公立改革方面所取得的具体成效(便民惠民、就医模式改革、临床路径管理、支付方式改革等)，有实例和相关的统计数据为证，改资料：1.省级及以卫生行政部门确认的临床住院医师培训基地资质证书(或文件)。2.制订的培训计划.实施方案和相关培训资料。3.培训讲义、教材、课件，每期培训结束后的效果评估报告。现场：1.核查培训场地、设施设备，满足培训需要，符合国家.省级卫生行政管理部门的相关规定。2.核对老师资质、课程设计.培训内容、考试考核是否符合住院医师规范化培训要求。3.核查培训计划执行情况，执行率≥100%。坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设1．2．2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。3．课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。科教科4．严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。科教科【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院向参加培训住院医师、输送单位征求意见和建议(每半年1次)的有关资料，以及针对意见与建议所采取的整改措施，及整改效果的总结报告。[访谈调查]访谈在医院接受培训学员10名，对培训内容、培训方式、教师水平、培训等方面的满意率≥90%。定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。科教科【Ａ】符合“Ｂ”，并医院提供案例说明，医院通过定期征求意见，不断改进工作，使每位培训学员都学有所获，达到了预期目标。[考试考核]抽取10名在院接受培训学员，考核“三基”理论知识与技术操作，合格率≥90%。根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。科教科1．2．3．1【Ｃ】质控科1．根据卫生部《临床技术操作规范》（2004.1.16）、《临床诊疗指南》（卫医发﹝2006﹞139号；2006.4.7）、《临床路径管理指导原则（试行）》（卫医管发﹝2009﹞99号；2009.10.13）和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。医务科质控科1.实施临床路径管理的规定、制度、方案和规定。2.单病种质量管理实施方案。3.医院制订的诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4.医院护理工作规范、标准。资料：1.省级及以卫生行政部门确认的临床住院医师培训基地资质证书(或文件)。2.制订的培训计划.实施方案和相关培训资料。3.培训讲义、教材、课件，每期培训结束后的效果评估报告。现场：1.核查培训场地、设施设备，满足培训需要，符合国家.省级卫生行政管理部门的相关规定。2.核对老师资质、课程设计.培训内容、考试考核是否符合住院医师规范化培训要求。3.核查培训计划执行情况，执行率≥100%。按照规范开展住院医师规范化培训工作，做