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表17党员出国（境）保留组织关系（停止党籍）申请表编号：姓名性别民族出生年月工作（学习）单位及职务参加工作时间职业身份入党时间□正式党员□预备党员所在支部出国（境）事由申请人签名：年月日所需递交的证明材料名称停交党费时间对党籍的要求□保留组织关系□停止党籍申请保留期限从年月日起，至年月日止出国（境）后联系方式单位/地址E-mail信箱固定电话/手机号码QQ号码/微信号其他联系方式（配偶亲属等）党支部审查意见支部书记签名：党支部（盖章）年月日基层党（工）委负责人签字：党（工）委（盖章）：年月日县级或系统组织部门意见（盖章）年月日备注说明：1.本表为Excel格式，除“党支部审查意见”、“县级或系统组织部门意见”、“备注”栏外，其余栏目由党员本人填写。本人档案、党支部、基层党（工）委报上级党委组织部门各一份留存。2.3.职业身份，按以下代码填写：①机关事业单位在职人员；②国有企业在职人员；③非公有制经济组织人员；④农村（街道社区）人员；⑤高校学生；⑥机关事业单位离退休人员；⑦国有企业解除劳动关系人员；⑧社会组织人员；⑨其他。人员：②共他，4.出国（境）日期，填写党员出国（境）具体日期。5.出国（境）日期，填写出国（境）起止时间6．如因各种原因，党员未能出境的；或出境后，经批准延长保留党籍期限的，基层党组织应将此情况填写在“备注”栏内。