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导管相关血流感染预防与控制导管相关血流感染概述及感染危险因素导管相关血流感染预防与控制主要内容导管相关血流感染诊断一、导管相关血流感染概述及感染危险因素六种最常用的中心静脉置管途径•颈内静脉•锁骨下静脉•股静脉•贵要静脉（PICC）•颈外静脉•头臂静脉颈内静脉锁骨下静脉贵要静脉颈外静脉头臂静脉股静脉1.定义•导管相关血流感染（catheterRelatedBloodStreamInfection,CRBSI）：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的住院患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端或外周血培养出相同种类、相同药敏结果的病原体。2.感染途径•途径有3种：①在穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至导管内段及尖端成为定植菌；②身体其他部位的感染病原菌通过血流传播至导管成为定植菌；③外在的微生物污染导管接头和内腔，导致细菌在管内繁殖，引起感染。3.导管分类（1）按插入血管分类：外周静脉导管中心静脉导管动脉导管（2）按导管留置时间分类：临时、短期（10d）、长期（3）按导管穿刺部位分类：锁骨下静脉导管股静脉导管颈内静脉导管颈外静脉导管头臂静脉导管经外周中心静脉导管（PICC）外周静脉导管（PVC）9血管内导管类型简介导管类型穿刺部位导管长度备注外周静脉导管通常在前臂和手部静脉＜3inches长期留置可引起静脉炎，很少引起血流感染外周动脉导管通常做桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉＜3inches发生感染危险的小，很少引起血流感染中长外周静脉导管从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不进入中心静脉3～8inches某些材质的导管可引起假过敏性反应。引起静脉炎的危险比外周静脉导管小非隧道式中心静脉导管经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉)≥8cm大多数CRBSI与此类导管相关，占全部CRBI的90%肺动脉导管Teflon导丝引导经中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）插入≥30cm通常使用肝素封管，血流感染发生率与CVCs相似，经锁骨下静脉插入时感染发生率低血管内导管类型简介导管类型穿刺部位导管长度备注经外周中心静脉导管（PICC)经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉≥20cm非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低隧道式中心静脉导管植入锁骨下、颈内、股静脉，手术植入长期静脉化疗，血液透析≥8cm导管的袖套可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低完全植入式导管皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁骨下、颈内静脉≥8cmCRBSI发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，拔除导管时需手术脐带血管导管插入脐动脉或者脐静脉≤6cm动静脉插管感染率相似4.导管相关血流感染（CRBSI）危险因素中心静脉导管留置时间过长（通常置管30天后发生感染）医院内细菌定植于患者机体；导管相关的医疗操作频率高；插管技术及置管后的护理；（无菌操作不严格）患者疾病严重程度及基础疾病、营养等因素输液系统污染;穿刺部位污染（如：潮湿、渗血、体液污染等，股颈锁下）；静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管病区因素：病区的管理及是否有专业的护理队伍12导管的类型与感染的危险性•周围插管＜中心插管•钢针＜塑料管（Teflon）在放置＜72h时差别不大都感染低股iv＞颈内iv＞锁骨下iv急症放置＞择期放置•导管留置时间＞72h感染危险性明显增加•最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理。5.CRBSI的发病机制•几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在24h内形成生物被膜，即使导管定量培养病原菌阴性。•导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起CRBSI；•导管放置10天以上者则常由医务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI；15管外细菌移行管内细菌移行和生长6.最常见的致病菌占感染的30%，主要来源于皮肤污染表皮葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌占感染的13.4%，病死率高达8.2%真菌全身表现局部表现发热、寒颤菌血症红、肿、热、痛硬结、潮湿、脓性分泌物7.CRBSI临床表现二、导管相关血流感染诊断CRBSI的诊断•导管培养是诊断CRBSI的金标准！•临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；•配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法；•拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI；1.导管相关血流感染的实验室检查2.导管相关血流感染的诊断血培养诊断依据：A.半定量导管培养阳性（每导管节段≥15CFU）；定量导管培养阳性（每导管节段≥1000CFU）B.数量：导管血标本菌落数外周血标本5倍及以上C.时间：导管血标本阳性结果时间早于外周血标本2小时D.菌株：导管出口处脓液和外周血培养均阳性并为同一菌株3.血培养采集的正确观念正确采集血培养标本的关键点:采血时间采血次数接种血液数量使用含树脂培养瓶25•采血时间：A.发热开始时B.寒战开始时C.发热最高峰时D.寒战结束时E.预计寒战发热前2603060Time(min)Temp体温Chills寒战BloodCultures血培养BACTEREMIALEVEL菌血症的水平27需要采集多少份血培养？•每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份；•1“份”是指一次静脉穿刺28应采集患者多少血液？1.血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素；2.对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为10ml血液，最好为20ml血液，分注在两个血培养瓶内。29三、导管相关血流感染防控导管相关血流感染的后果•显著增加医院支出；•显著增加住院时间；•显著增加患者病死率；•严重威胁患者安全导管相关血流感染预防要点•管理要求•规章制度建立、培训、落实•目标监测、危险因素、干预•感染预防要点•置管时•置管后管理要求•健全规章制度，制定并落实工作规范和操作规程。•医务人员应当接受培训和教育，熟练掌握相关操作规程。•建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。•医务人员应当评估危险因素，实施防控措施。•开展目标性监测，持续改进，有效降低感染率。感染预防要点--置管部位选择•中心静脉置管位置：股静脉感染率最高，其次颈内静脉，锁骨下静脉感染率最小•这是由于股静脉临近会阴部，皮肤寄生菌群多，并且易受会阴分泌物、尿液、粪便污染；•颈内静脉插管部位靠近口咽分泌区，固定较困难，颈部置管穿刺部位不易遮挡，易被呕吐物、口鼻分泌物、汗液等污染，而且颈部活动度相对较大，辅料易错位或脱落，使穿刺部位的无菌环境遭破坏从而易造成感染感染预防要点--置管部位选择外周静脉置管位置：•成人的导管留置部位以上肢较下肢为佳。•小儿患者优先选择注射在头皮、手部或足部，较注射在腿、手臂或肘窝部位为佳。感染预防要点--置管时•严格执行无菌技术操作规程：•最大限度的无菌屏障要求•置管部位应当铺大无菌单（巾）•置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣•严格执行手卫生，戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。•医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须灭菌。•选择合适的穿刺点，成人应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。感染预防要点--置管时•消毒：自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应符合置管要求；待干消毒范围：CVC、PICC直径≥15cm，至少大于敷料面积•患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作感染预防要点--置管后•敷料：•透明敷料：透明便于观察并发症、防水、黏贴牢靠、减少更换次数。•纱布：透气性佳、皮肤耐受性好。•尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。39感染预防要点--置管后•敷料更换频率：置管术后早期，穿刺处或多或少总有些渗血渗液现象，这些渗血渗液是细菌生长繁殖的良好培养基，为了防止细菌的生长繁殖，置管术后第一天应常规消毒更换敷料。随后置管期间更换辅料间隔时间适当延长，避免频繁更换敷料，以免增加感染机会。•无菌纱布为2天/次，无菌透明敷料为1-2次/周•出现潮湿、松动、可见污染立即更换•接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生。感染预防要点--置管后•连接端口：保持清洁，注射药物应前消毒，待干。如有血迹等污染应立即更换。•每天对保留导管的必要性进行评估，尽早拔除•怀疑患者发生导管相关感染，应当及时拔除导管，必要时进行导管尖端的微生物培养•医务人员严格遵循无菌原则、执行手卫生感染预防要点--置管后•紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新置管•间歇性给药的输液管超过24小时应更换；连续给药输液管及附加装置72小时更换；输液接头摘下后、输血后更换；输注TPN、脂肪乳时输液管24小时更换；输血或成分血每单位更换或每4小时更换输血器；血流动力学监测系统应96小时更换。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。•严格保证输注液体的无菌感染预防要点--置管后•患者宣教：沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。•导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。预防策略《基层医疗机构感染预防与控制500问》①应严格掌握中央导管留置指征，每日评估留置导管的必要性，尽早拨除导管。②操作时应严格遵守无菌技术操作规程，采取最大无菌屏障。③宜使用有效含量≥2g/L氯已定—乙醇（70﹪体积分数）溶液局部擦拭2—3遍进行皮肤消毒，作用时间遵循产品使用说明。④应根据患者病情尽可能使用腔数较少的导管。⑤置管部位不宜选择股静脉。⑥应保持穿刺点干燥，密切观察穿刺部位有无感染征象。⑦如无感染征象时，不宜常规更换导管。⑧不宜定期对穿刺点采样送微生物学检测。⑨当怀疑中央导管相关性血流感染时，如无禁忌，应立即拔管，采集导管尖端和外周静脉血进行微生物检测。除此之外，置管前、维护导管时严格执行手卫生，也是预防CLABSI的重要措施。针对CLABSI高发的重症监护病房（ICU），应展开目标性监测，根据监测结果采取针对性的干预措施。同时，加强置管和导管维护人员的教育培训，使其掌握并认真落实以上预防要点，才能使CLABSI发生率真正下降。预防策略《基层医疗机构感染预防与控制500问》A.密切观察导管，避免导管扭曲所致的血流不畅;B.持续输液患者每日更换输液管道前用生理盐水20ml快速冲管。C.夜间不需输液者，用肝素生理盐水封管。D.如果发生管内凝血，严禁用力挤压和推注，防止血栓进入静脉系统，用肝素生理盐水液回抽，使管内血栓溶解。如何预防导管堵塞46什么情况下拔除静脉导管《基层医疗机构感染预防与控制500问》•应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行每日评估，尽早拔除。•外周静脉留置针应72-96小时更换一次。•PICC留置时间不宜超过1年或者遵照产品说明书。•确认导管堵塞时，PVC应立即拔除，PICC、CVC、PORT应分析堵塞原因，遵医嘱及时处理。•可疑感染时，应立即拔除PVC，暂时保留PICC、CVC、PORT，遵医嘱给予血培养等处理。•静脉导管拔除后应检查导管的完整性，PICC、CVC、PORT还应保持穿刺点24小时密闭。•在不能保证遵守无菌技术的情况下（如紧急插管），应在48小时内尽快拔除或更换中央导管。谢谢