贵州省非营利性医疗机构收费专用票据

粗体字和粗框内为医疗保险专用栏目第一联收据实际票号:2681456结帐NO:M0000885（2003机制版）NOA2681456贵州省非营利性医疗机构收费专用票据道真自治县中医院住院收费票据姓名：姚文书性别：男单位：住院科室：外二科床位号：住院时间：自2011年10月13日至2012年02月16日共126天个人编号：201106946本年住院次数：费用类别：待遇享受类别：住院定点医疗机构级别：二级乙等（费用结算明细详见清单）无收费单位专用章无效复核收费员：韩春时间：2012-2-179:02:51项目金额项目金额项目金额预收款：14500.00现金14500.00支票汇款备注：补款2560.70退款：0.00结算方式：床位费1651手术费1030材料费3597.3诊查费319化验费231输血费检查费655西药4959.6麻醉费672治疗费2683.5中成药护理费692.5中草药87.42费用合计大写：壹万柒仟零陆拾圆柒角整小写：17060.7实收现金大写：壹万柒仟零陆拾圆柒角整小写：17060.7合计基金支付合计其中现金支付个人账户统筹基金大额救助降消补助：0