社区慢性病

张娟娟第八章社区慢性病患者的护理与管理学习目标1.识记：慢性病的概念及危险因素；高血压、糖尿病诊断标准和分类。2.理解：慢性病的特点和社区管理原则；高血压、糖尿病的危险因素3.运用：高血压、糖尿病患者进行管理2007年6月23日，侯耀文因突发心源性心脏病在北京昌平区沙河玫瑰园别墅家中去世。享年59岁2009年06月05日，央视主持人罗京因“淋巴癌扩散”去世，享年48岁。2000年7月17日清晨7时30分赵丽蓉因肺癌在北京海淀区温泉白家疃家中逝世，享年72岁。2007年5月13日晚，著名演员林黛玉扮演者陈晓旭因乳腺癌在深圳去世，享年42岁。这些人的共同点是：都死于慢性病，那么究竟什么是“慢性病”呢？慢性病是慢性非传染性疾病（noninfectiouschronicdisease,NCD）的简称，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称。慢性病的概念1.ICD-10分类分为7类：精神和行为障碍；呼吸系统疾病；循环系统疾病；消化系统疾病；内分泌、营养代谢疾病；肌肉骨骼系统和结缔组织疾病；恶性肿瘤。2.按影响程度分类可分为3类：致命性慢性病、可能威胁生命的慢性病、非致命性慢性病。每一类慢性病按起病情况又分为急发性和渐发性。慢性病的分类1.不良的生活方式：不合理的膳食、缺乏身体活动、使用烟草2.自然环境和社会环境3.个人的遗传和生物以及家庭因素4.精神心理因素慢性病的危险因素高脂、高胆固醇高盐烟熏、腌制无规律暴饮暴食精细变质高热量不合理膳食所致疾病动脉硬化高血压含致癌物胃炎、胃溃疡、胃癌胰腺炎、胰腺癌痔疮、肠癌黄曲霉素致癌物肥胖1.一果多因，一因多果2.发病隐匿、潜伏期长3.病程长4.可预防5.不可治愈6.对生活质量影响大慢性病的特点1.慢性病的危险因素日益流行主要的危险因素暴露水平有新变化：①吸烟率下降②经常饮酒率下降③主动参加体育锻炼的人数增加④超重和肥胖者增加⑤血脂异常患病率上升⑥城市居民膳食结构不尽合理⑦其他变化2.慢性病相关的医疗费用上升残疾调整寿命年：是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年。慢性病的流行病学特点有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果。社区慢性病管理模式有利于降低成本，增强社区居民的健康社区慢性病管理模式有利于发挥社区卫生服务机构的优势，更好地利用卫生资源。社区慢性病管理模式有利于降低医疗费用社区慢性病管理模式社区慢性病管理原则：1.社区及家庭水平上进行生命全程预防2.三级预防并重3.全人群策略和高危人群策略并重4.向新型慢性疾病保健模式发展。5.加强社区慢性病防治的行动6.以生态健康促进模式及科学的行为改变理论为指导社区慢性病管理模式社区慢性病管理模式社区慢性病管理策略：社区慢性病管理模式社区慢性病管理工作任务：社区慢性病管理模式：采用全科团队的模式护理人员在社区慢性病管理的作用体现：1.作为全科团队成员与其他卫生技术人员协同开展工作2.利用全科的知识化技能延伸护理服务范围3.一专多能的综合服务能力满足社区居民多方面需求4.在社区卫生服务中心、社区及委会与社区居民中起到桥梁和纽带作用社区慢性病管理模式第二节常见慢性病患者的社区护理与管理高血压（hypertension）是指在安静状态下，以体循环动脉血压增高（收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg）为主要临床表现的常见病、多发病。临床上，根据病因的不同高血压又可分为原发性高血压和继发性高血压两种。高血压患者的社区护理与管理患病率逐年升高致残率和病死率高知晓率、治疗率和控制率偏低知晓率为可被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道自己患有高血压者的比例；治疗率为可被诊断为高血压的调查对象中近2周内服降压药者的比例；控制率为可被诊断为高血压的调查对象中目前通过治疗血压在140/90mmHg以下者的比例。高血压的流行病学特点不可改变因素遗传、年龄和性别可改变的危险因素超重和肥胖或腹型肥胖膳食高钠低钾饮酒吸烟缺少体力活动添加心里因素将军肚苹果腰高血压的危险因素首次发现血压增高的患者，应在不同的时点多次测量血压，在未服用药物的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。高血压的诊断与评估根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、并存的临床情况进行危险分层。分为低危、中危、高危和极高危4个层次。存在的危险因素情况血压1级高血压2级高血压3级高血压无其它危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危极高危＞3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危并存有其它临床情况极高危极高危极高危高血压的诊断与评估心血管危险因素：年龄55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖、缺乏体力活动靶器官损害：左心室肥大、颈动脉内膜增厚或斑块、肾功能损害并存临床症状：脑血管病、心脏病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，应及时转上级医院进一步检查确诊：发病30岁；重度高血压（高血压3级以上）；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白或多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上，股动脉等搏动减弱或不能触及；高血压的诊断与评估高血压患者的社区管理高血压筛查：1.对于辖区内35岁以上居民，每年1次测量高血压，非同日3次高压，确诊为高血压，纳入高血压管理。2.有特殊情况的转入上级医院确诊，2周内随访转诊情况。3.高危人群，建议每半年至少量1次血压，并接受医护人员的生活方式指导。4.正常者，告之每年至少量1次血压高血压患者的社区管理高血压随访：对于原发性高血压每年至少4次面对面随访，随访内容为：1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现危急情况须处理后紧急转诊治疗，并于2周内主动随访转诊情况。2.不需要转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重、心率、计算体质指数。4.询问患者疾病情况和生活方式。5.了解患者服药情况。高血压患者的社区管理分类干预：1.对血压控制满意，预约进行下一次随访时间2.对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，进行药物调整，2周内随访3.连续2次出现血压控制不满意或药物反应难以控制以及出现新的并发症或并发症加重，建议上级医院转诊，2周内主动随访。4.所有患者都要进行有针对性的健康教育。高血压患者的社区管理健康体检：对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力和运动功能等进行粗测判断。高血压患者的社区管理生活方式指导合理膳食：低盐、低脂、低热量饮食戒烟限酒：葡萄酒100ml以内，60°白酒25ml以内，啤酒300ml以内。适量运动：最佳运动方式-有氧运动，最佳运动时间-傍晚心里平衡：保持乐观心情，知足常乐高血压患者的健康指导药物治疗的指导：1.监测服药与血压的关系2.强调长期药物治疗的重要性3.必须遵医嘱按时按量服药4.不能擅自突然停药高血压患者的健康指导监测服药与血压的关系24小时动态血压监测1.排除假性高血压2.客观真实地反应血压情况3.发现隐形高血压4.指导药物治疗5.判断有无靶器官损害6.凌晨血压突然升高，最易导致心血管疾病的发生。假性高血压强调长期药物治疗的重要性高血压是一个需要终身治疗的疾病只有通过长期降压治疗，坚持合理用药、不随意自行减少药物剂量等，才能有效保持血压平稳，减少心、脑、肾等并发症的发生的可能。在血压平稳控制1~2年后，可以根据需要，在医生指导下，逐渐减少降压药的品种和剂量。直立性低血压的预防和处理指导：直立性低血压是指突然站立时血压得急剧下降，引起内环境稳定受损。主要表现为乏力、头晕、心悸、神志模糊等。主要的预防措施有：避免长时间站立；卧位坐位起立时动作宜缓慢；平静休息时服药；睡前服药者，夜间起床排尿时加强注意；避免过热的水洗澡，不宜大量饮酒。一旦发生：头低足高位平卧，屈曲腿部肌肉摇动脚趾。高血压患者的健康指导血压监测：1.上午6~10点和下午4~8点。了解血压峰值。2.服药后，在药物的降压作用达到峰值时测量。短效：2小时后，中效：2~4小时后，长效：3~6小时后。3.血压不稳定或更换治疗方案时：连续测2~4周。4.降压目标：普通患者140/90mmHg年轻患者、糖尿病患者及肾病患者130/80mmHg老年人收缩压150mmHg高血压患者的健康指导高血压两峰一谷如何服药1.测量血压前，不饮酒、不喝咖啡、浓茶、不吸烟并精神放松2.室内温度适宜，安静休息5-10分钟后测量3.如果使用水银血压计，坐位或者卧位，肘部及上臂与心脏在同一平面4.右上臂连续测量数次，每次间隔1分钟以上，取平均值5.注意记录测量结果，以便于医生沟通学会测量血压1998年，卫生部为提高广大群众对高血压危害的认识、动员全社会都来参与高血压预防和控制工作、普及高血压防治知识，决定将每年的10月8日定为“全国高血压日”WorldHypertensionDay糖尿病（diabetesmellitus,DM）是胰岛素分泌绝对或相对不足而引起的一种代谢紊乱综合症，临床以高血糖为主要特点，是一种慢性、终身性疾病。血糖水平胰岛素糖尿病患者的社区护理与管理目前全世界有2.46亿人患糖尿病，预计到2025年将达到3.8亿。我国2007年全国糖尿病患者人数为4000万，预计到2025年将达到1亿。发病特点有：城市高于农村；患病率随年龄的增长而升高；发病呈现年轻化趋势。糖尿病的流行病学特点1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型妊娠糖尿病1型2型约90%糖尿病的类型1型糖尿病是由于免疫因素导致胰腺β细胞被破坏，从而导致胰岛素分泌缺乏，必须以来外源性胰岛素降低血糖。2型糖尿病是由于胰岛素分泌功能下降和（或）胰岛素抵抗，导致胰岛素分泌相对不足。1型2型起病年龄及其峰值多25岁12～14岁多40岁60～65岁起病方式多急剧，少数缓起缓慢而隐袭起病时体重多正常或消瘦多超重或肥胖“三多一少”症状常典型不典型，或无症状急性并发症酮症倾向大，易发生酮症酸中毒酮症倾向小，50岁以上者易发生非酮症高渗性昏迷肾病35%~40%，主要死因5%~10%心血管病较少70%，主要死因脑血管病较少较多胰岛素治疗及反应依赖外源性胰岛素生存，对胰岛素敏感生存不依赖胰岛素，应用时对胰岛素抵抗（30%～40%）1型糖尿病和2型糖尿病不可改变因素遗传：家族聚集现象年龄：随年龄增长而逐渐增加先天的子宫内营养环境不良可改变的危险因素不良的生活方式：不合理饮食、静坐方式、酗酒等生物源和化学因素：病毒感染、敏感药物糖尿病的危险因素1.糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl）2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)3.或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2h葡萄糖水平（PG）水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)4.空腹血糖调节受损（IFG）空腹血糖6.1-6.9mmol/L5.糖耐量受损（IGT）口服葡萄糖耐量试验2h血糖7.8-11.1mmol/L(200mg/dl)葡萄糖正常值：空腹血浆葡萄糖值：3.9-6.0mmol/L糖尿病的诊断1.空腹指至少8小时内无任何热量摄入2.任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量3.OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)糖尿病的诊断尿多口渴消瘦搔痒疲乏糖尿病的症状典型的症状为三多一少：多尿，多饮，多食；消瘦；急性慢性大血管微血管酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒冠心病脑卒中外周血管病糖尿病肾病视网膜病变神经病变糖尿病的并发症糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）是糖尿病最常见的急性并发症之一，是体内胰岛素严重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一组临床综合征。最常发生于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者在代谢控制差、伴有严重应激时亦可发生。主要