灌肠法

灌肠术案例一巴南区一7旬老人李华兰因长期便秘，被送往巴南区人民医院进行住院治疗。2010年12月21日，护士为老人进行灌肠治疗的过程中，戳破了患者结肠，导致其全腹感染后死亡。案例二2010年1月3日晚上，69岁的罗结带在肇庆一院诊断为贫血和慢性肾功能不全。经治疗后本打算出院时，医生称老人家因便秘需要进行灌肠通便，灌肠过程中罗结带出现休克、无法说话等，随后入住ICU并下发病危通知书。老人病情越发严重,家属遂将罗结带转至广州，经过治疗后仍无法救回老人性命，4月14日，罗结带不治病亡，全程医疗花费达160万元。案例三本院案例大多数灌肠穿孔的部位有病理改变或是解剖位置的改变，灌肠可能只是一个直接诱因【1】我们的操作有没有严格遵守规程？？有没有更好的方法预防并发症？？主要内容一报导上曾发生事件的反思二灌肠法（复习）三操作示范事件的反思一、科室的管理：①对护士的培训是否到位？②护理操作流程是否修订与细化？③安全意识的管理与培训？④科室对高危患者的介定与警惕？⑤护理二三级查房是否到位？⑥护士长的跟班是否到位？事件的反思二、护士的工作责任心：①整个操作是否按规范流程进行？②评估是否到位？③体位是否正确？④肛管的润滑是否充分？⑤与医生的沟通是否到位？三、病人方面的原因：①基础病多……②患者年龄大，肠管壁薄脆？③是否有便秘史？④是否能有效配合？事件的反思四、用具方面的原因：冬天肛管会变硬，操作前是否有用热水浸泡？待肛管变软后再操作？事件的反思五、事件发生后的补救措施①采取有效的紧急补救措施，防止和最大限度减少事件造成的伤害②及时上报上级部门，在一周内上交书面报告给护理部③医护人员之间要有一个良好的沟通和配合④分秒必争地积极抢救⑤时刻密切关注病人的病情和尽量满足病人的需求⑥做好家属的安慰和解释工作，以便取得其理解和支持⑦保护好当事者（冷处理……避免发生矛盾激化）⑧护长需做好排班安排及封存病历的相关准备……事件的反思五、事件发生后的补救措施急诊手术治疗：视穿孔部位及全身情况而拟定手术方案手术方法：1.一期缝合（穿孔小于1cm）2.穿孔部位引流（腹腔感染症状轻，穿孔较小，全身症状及生命体征尚可时，可行腹腔探查、冲洗、放置伤口引流管）3.乙状结肠造瘘术：是最常见的手术方法（腹腔感染症状较严重……）六、为保证护理安全，我院制定相关措施①重新规定：凡是65岁以上或病情特殊的患者行灌肠时，先由护长或护理组长进行评估②每次操作前：肛管用约60~70℃的温开水浸泡（不论冬天还是夏天）③每次操作前，予石蜡油先湿润肛门及肛周皮肤，令肛管充分润滑，用石蜡油湿润至滴油为止④全员专题培训：人人考核，人人过关⑤关注病人的主诉，确保安全，提高安全意识。事件的反思1、插管时的技巧插管操作角度：灌肠操作时必须注意人体所固有的肛直肠角及其变化,肛直肠角是肛管长轴与直肠纵轴所形成的向后开放夹角。该角度大小在静息屈髋位时平均为112°。插管时把肛管顶端插入肛内3cm左右,有落空感(通过肛肠环)后停止推进,需将肛管向前偏移与肛直肠偏角相同的角度即68°后,再插入直肠。插管时顺着人体所固有的解剖角度,可减少肛管对肠管的刺激,增加患者的舒适感。【2】临床经验直肠与乙状结肠交界处（腹膜反折区）直肠中下段2、动作轻柔，密切关注最容易导致穿孔的位置临床经验3、软化肛管及充分润滑临床经验临床经验4当遇到有阻力时，可稍移动肛管或嘱患者轻轻变动一下体位，若不见改善，立即停止操作，并报告医生协助处理……严禁继续用力操作……临床经验其他：1、灌肠时采取左侧卧位臀部抬高30度左右,有利于插管,避免因直肠有两个弯曲(骶曲和阴曲)而损伤肠黏膜【4】临床经验2、直肠内面有半月状高低不等的直肠瓣,它们一般自下而上为左-右-左排列[【5】,最大的直肠瓣占到2/3周径,平Douglas窝水平。当直肠充盈扩张时,皱襞消失;直肠排空时,皱襞明显。肛管尖端顶至直肠瓣,肠壁变薄,插管受阻,容易穿孔。肛管头端到达直肠壶腹部后,采取边灌入液体边继续插管,使直肠适度充盈,肛管朝前移行过程不易触碰直肠瓣及肠壁,避免肛管对肠黏膜的损伤,也减轻插管过程中患者的不适,肛管开口液体持续流出,不易被粪便阻塞【5】。灌肠法讲解主要内容一、概念二、灌肠的目的三、灌肠的适应症与禁忌症四、灌肠的注意事项五、灌肠法的操作六、灌肠的并发症七、并发症的预防措施及处理一、概念1、什么是灌肠法？灌肠法是用导管自肛门经直肠插入结肠灌注液体，以达到通便排气的治疗方法。能刺激肠蠕动，软化、清除粪便，并有降温、催产、稀释肠内毒物、减少吸收的作用。此外，亦可达到供给药物、营养、水分等治疗目的。2、灌肠法的分类及插入长度清洁灌肠：肛管插入7~10cm保留灌肠：肛管插入15~20cm大量不保留灌肠：肛管插入成人7~10cm，小儿4~7cm小量不保留灌肠：肛管插入7~10cm一、概念3、灌肠液的选择一、概念清洁灌肠0.1-0.2%肥皂液0.9%生理盐水保留灌肠镇静催眠：10%水合氯醛抗感染药：2%黄连素液0.5%~1%新霉素液0.1-0.2%肥皂液0.9%生理盐水小量不保留灌肠1.2.3溶液：50%硫酸镁30ml甘油60ml温开水90ml）大量不保留灌肠4、体位的选择一、概念大量不保留灌肠：仰卧左侧卧位小量不保留灌肠：平卧位左侧卧位保留灌肠：慢性菌痢-左侧卧位阿米巴痢疾-右侧卧位清洁灌肠：仰卧左侧卧位二、灌肠的目的1、刺激肠蠕动，解除便秘，排除肠胀气2、应用低温溶液为高热患者降温3、清洁肠道，为某些手术、检查或分娩做准备4、稀释和清除肠道内的有害物质，减轻中毒三、灌肠的适应症各种原因引起的便秘及肠积气；结肠、直肠疾患检查及大手术前准备；高热降温；分娩前准备等等……三、灌肠的禁忌症急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病、肝昏迷病人禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收；充血性心力衰竭病人或钠水潴留病人禁用生理盐水灌肠灌肠高风险因素[6]：1、习惯性便秘、子宫脱垂、腹水、妊娠等引起负压增高的疾病。这些疾病一般会导致douglas窝降低，导致直肠前壁薄弱。2、女性子宫后倾后屈，压迫直肠前壁，使前壁变薄，直肠变薄时灌肠极易穿孔。3、长期便秘者肠内常积滞干结大便，压迫肠壁引起肠壁充血水肿，弹性下降，增加穿孔发生的机率。4、直肠脱垂导致插管易于受阻，增加操作难度。5、慢性炎症导致直肠瓣肥大，肛管容易捅伤肠壁。6、有直肠溃疡病史（溃疡性结肠炎、直肠炎）肠壁薄弱，灌肠时极易穿孔。7、痔疮、直肠息肉、直肠肿瘤患者灌肠时易导致出血。四、灌肠法的操作操作流程及要点说明1、核对：床号、姓名、诊断2、评估：（1）患者的意识状态、心理反应和合作程度（有无烦躁，焦虑紧张，能否配合操作）（2）肛门直肠疾患、灌肠禁忌症（急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠。肝昏迷病人禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收；充血性心力衰竭病人或钠水潴留病人禁用生理盐水灌肠）（3）病人的年龄、饮食习惯、是否有便秘、腹水、慢性咳嗽等导致腹压增高的基础病（4）女性病人生育情况、子宫位置。3、告知：告知患者/家属操作目的及过程，指导患者配合4、准备：（1）操作者：洗手、戴口罩、手套（2）环境：注意遮挡（3）用物：灌肠袋，治疗碗，石蜡油，棉签，水温计，中胶单，纸巾，便盆，灌肠液（4）常用溶液（温度、量）：▲灌肠液：①常用0.1%~0.2%肥皂液、生理盐水②温度：39℃~41℃，降温用28~32℃，中暑用4℃③量：成人500~1000ml、小儿200~500ml、伤寒患者不超过500ml五、灌肠法的操作5、实施：（1）协助患者取左侧卧位，臀下垫中胶单，盖被保暖，暴露臀部五、灌肠法的操作左侧卧位5、实施：（2）配置灌肠液倒进灌肠袋中，排气，灌肠液面距肛门40~60cm，石蜡油充分润滑肛管前端，嘱患者张口深呼吸将肛管轻轻插入直肠（成人7~10cm、小儿2.5~4cm），固定肛管，观察液体流入速度。五、灌肠法的操作注：1、随时询问患者感受。注意保暖2、患者感觉腹胀或有便意，嘱患者张口深呼吸，降低灌肠袋的高度或暂停片刻。指导患者不做排便动作3、为伤寒患者灌肠时，灌肠袋内液面不得高于肛门30cm，液量不得超过500ml4、灌肠过程中患者若出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛等不适，应立即停止操作并报告医生40~60厘米6、观察及记录：灌肠后的效果（1）患者的主诉（2）观察排除大便的量、颜色、性质，排便的次数（3）降温灌肠患者，排便30min后测量体温，并观察体温变化7、整理：灌肠后做好肛周清洁，整理床单位五、灌肠法的操作六、灌肠的并发症肠道黏膜损伤肠道出血肠穿孔、肠破裂水中毒、电解质紊乱虚脱肠道感染大便失禁肛周皮肤擦伤肛门剧痛，排便时加剧，伴局部压痛；损伤严重时可见肛门外出血或粪便带血丝；甚至排便困难并发症临床表现肛门滴血或排便带有血丝、血凝块灌肠过程中患者突然觉得腹胀腹痛，查体腹部有压痛或反跳痛。腹部B超可发现腹腔积液早期表现为烦躁不安，继而嗜睡、抽搐、昏迷，查体可见球结膜水肿患者突感恶心、头晕、面色苍白、全身出冷汗甚至晕厥腹痛、大便次数增多，大便的量、颜色、形状有所改变大便不由自主的由肛门排出肛周皮肤破溃、红肿七、并发症的预防措施及处理并发症——肠穿孔、肠破裂预防措施及处理：（1）务必使肛管充分润滑及软化（2）插管时动作轻柔，避免重复插管（3）遇有阻力时，可稍移动肛管或嘱患者变动一下体位（4）灌肠过程中若患者觉得腹胀腹痛，查体腹部有压痛或反跳痛，应立即停止灌肠并使患者平卧，同时报告医生，（5）一旦发生肠穿孔或肠破裂，应立即建立静脉通道，配合医生进行抢救，积极完善术前准备，尽早手术（6）给予吸氧、心电监护，严密观察患者生命体征1、细节决定成败！关注细节……不能有丝毫的闪失。2、任何一项操作都必需严格遵守操作规程……参考文献1、张丽华、屠银云.特殊情况下灌肠后肠穿孔的原因分析及护理.现在中西医结合杂志.2008.Aug.17(23).36872、刘传达,赵海燕,郭艳花,等.对肛肠患者的灌肠护理体会[J].中华护理杂志,1998,33(1):14.23、郑彬彬、林海珍、王丹亮、林小芳.老年患者清洁灌肠并发症的原因分析与护理.解放军护理杂志.2006Nov;23(11)4、柏树令主编.系统解剖学[M].北京:人民卫生出版社,2006:141.5、李玲珠,牟素芬,卢兰琴,等.清洁灌肠方法的改进与应用[J].护理康复,2007,6(1):44-45.6、张东铭主编.盆底与肛门病学[M].贵阳:贵州科技出版社,2000:297.