内分泌功能试验

内分泌功能试验第一节概述人体的内分泌腺垂体、甲状腺、胰腺、肾上腺、性腺、消化道内分泌腺功能：合成和分泌各种内分泌激素激素（hormone）的概念由内分泌腺或内分泌细胞合成分泌主要经血液循环运送到全身特定的靶器官/靶细胞起特定的生物学效应剂量极微，效应甚大激素的分类（根据化学本质）1.氨基酸衍生物：甲状腺激素（T3T4）2.肽及蛋白质：下丘脑激素（TRH）垂体激素（TSH,FSH,LH,PRL,GH,ACTH）甲状旁腺激素（PTH）降钙素（CT）心肌激素、胃肠道激素3.类固醇：肾上腺皮质激素、性激素（E2,P,T）4.脂肪酸衍生物：前列腺素等。激素的作用机制激素→靶细胞受体→靶细胞生物效应1.通过细胞膜受体起作用：肽、蛋白类类激素2.通过细胞内受体起作用：类固醇激素、甲状腺激素激素与靶细胞受体的结合具有高度特异性和亲和性激素的分泌调节内分泌激素的合成、分泌是直接或间接受神经系统支配的，其主要调节方式为反馈式/负反馈调节。下丘脑—垂体—甲状腺轴下丘脑—垂体—肾上腺轴下丘脑—垂体—生殖腺轴该轴任一环节异常均可导致激素水平紊乱，产生疾病激素测定方法的选择和评价1激素调节的生理生化过程的检测（基础代谢率）。2直接检测体液中激素的浓度或代谢产物浓度（HPLC,RIA,ELISA）。3动态功能试验：通过刺激性/抑制性药物TRH试验。激素水平的影响因素1.生物节律性变化：GH,FSH,LH,E2,P2.年龄影响：甲状腺激素3.妊娠影响4.药物影响评价结果的基本原则1.方法学评价采用的试剂盒品质系统2.临床应用评价⑴诊断有效范围x±2SD⑵各项指标的局限性⑶严格的质量控制⑷密切结合临床标记免疫分析技术放射免疫分析免疫放射分析化学发光分析酶放大发光分析电化学发光分析荧光时间分辨分析标记免疫分析技术特点1.高特异性抗原—抗体结合技术2.高灵敏度标记抗原/抗体的检测技术标记免疫分析基本原理竞争抑制分析非竞争抑制分析“三明治”夹心法1959Berson和Yalow首先建立RIA1979Yalow荣获诺贝尔奖放射免疫分析（RadioimmunoassayRIA）*Ag+Ab*Ag.Ab+AgAg.Ab图6-2RIA剂量反应曲线1050100Ag（ug/L;nmol/L)102030405060样本1样本2免疫放射分析（ImmunoradiometricassayIRMA）1968Miles和Hales建立非竞争性放射免疫分析IRMA的主要特点：1标记物为Ab2反应物Ab为过量基本反应式为：Ag+*Ab=Ag*Ab+*AbAg剂量结合率（%）IRMA和RIA曲线形态比较RIAIRMAIRMA的主要优点稳定性好、灵敏度佳1标记抗体稳定性比标记抗原好2非竞争结合的温育时间短3温育的影响小建立标记免疫分析的四大要素1高纯度的抗原2高特异的抗体3高比度的标记抗原/抗体4高效的分离技术第二节甲状腺功能测定甲状腺解剖位置重量：20～25克功能：合成、分泌甲状腺激素甲状腺激素的合成1.摄碘2.碘的活化和碘化3.T3、T4的合成和储存4.T3、T4分泌和运输：TBG，白蛋白，前白蛋白5.甲状腺激素的降解T4T3rT3一甲状腺激素的代谢与分泌调节T4T3rT33，5'-T23，3'-T23'5'-T23-T13'-T1甲状腺激素的主要生理功能●促进生长、发育●促进糖、脂、蛋白质的氧化分解●增加氧的消耗和产热效应●对中枢神经系统、神经—肌肉系统、循环系统和造血过程都有显著作用体内甲状腺激素的过多或减少均会引起疾病二甲状腺功能紊乱（一）甲状腺功能亢进症（甲亢）自身免疫所致甲亢，称Graves病（约75%）。临床表现为：①高代谢综合症：纳亢、消瘦、多汗怕热②神经兴奋性增高、烦燥、易激、肌颤等③心率加快、心律失常④突眼症和甲状腺肿大等此时，T3、T4/FT3、FT4↑TSH↓TRAB（+）（二）甲状腺功能减退（甲减）从发病年龄来分有呆小型（克汀病），始于胎儿或新生儿，幼年型（始于发育前儿童）和成年型。成人主要表现为代谢降低、精神迟钝、情绪低下、乏力、健忘、心跳减慢、浮肿等。新生儿甲减则尚有智力发育障碍，故称呆小症。此时，T3、T4/FT3、FT4↓TSH↑（三）慢性淋巴性甲状腺炎其病可引发甲亢但最终导向甲减。在未引起甲亢/甲减前，无明显主诉症状，但颈部肿大。其诊断特征为细胞学上的淋巴细胞浸润，其时TPOAb明显↑，已引发甲亢/甲减者则T3、T4/FT3、FT4和TSH呈相应变化。三甲状腺激素的测定项目：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3方法：RIA、ELISA、化学发光、荧光时间分辨（一）TT3和TT4TT3和TT4水平随年龄而有变化TT4（nmol/L）TT3（nmol/L）1-5岁95-1951.3-4.06-10岁83-1791.4-3.711-60岁65-1651.9-2.9＞60（男）65-1301.6-2.7＞60（女）73-1361.7-3.2（二）FT3和FT4测定正常情况下TT3和FT3、TT4和FT4存在动态平衡TT3和TT4可反映FT3和FT4水平真正具有生理活性是FT3、FT4不受TBG浓度的影响当TBG有改变的情况下必须测定FT3、FT4参数范围：FT33.6～10.0pmol/LFT410～30pmol/LTBG浓度改变的影响因素TBGTBG妊娠雄激素新生儿强的松雌激素苯妥因钠（包括口服避孕药）肝硬化奋乃静肾病综合症急性肝炎低蛋白血症先天性TBG柯兴氏症先天性TBG（三）rT3测定rT3为TT4脱碘代谢的产物rT3本身不具生物活性但rT3/TT3或rT3/TT4的比值可反映甲状腺激素在体内的代谢情况【参考范围】0.15-0.45nmol/LrT3的结构示意图T4T3rT3rT3检测的临床意义1.机体的保护性机制（低T3综合征）2.某些药物的毒性监护（碘呋酮）3.国外被采用作为重症监护生化性低T3综合症1血清TT3、FT3严重病例TT4亦，但FT4正常。2无生物活性rT3T3/T4，rT3/T4。3TSH正常或轻度，但对TRH的反应不增强。4无甲状腺功能异常的临床改变。（四）下丘脑-垂体-甲状腺轴功能测定血清sTSH测定（IRMA）正常值0.3-5.0mu/L甲亢0.02-0.3mu/L甲减5.7-150mu/L主要临床意义1早期检出亚临床甲亢/甲减，为甲状腺功能诊断的首选检查。2早期发现药物性甲亢/甲减。3鉴别诊断原发性或继发性甲减，但不能确定继发性甲减的发生部位。4一般TSH测定（纸片法）可筛选出新生儿甲减（约1/4000）。甲状腺机能体外诊断程序CaldwellGetal.Lancet1985，1：1117第三节肾上腺功能测定位置：位于两侧肾上方的腺体，呈三角形组成：肾上腺皮质肾上腺髓质功能：合成、分泌肾上腺皮质激素（皮质醇、醛固酮、生殖激素）和肾上腺髓质激素（儿茶酚胺）一、肾上腺皮质功能测定（一）肾上腺皮质激素对代谢的作用1.糖皮质激素（皮质醇）抑制糖的氧化，促进糖异生，加强肝蛋白质合成具有减轻变态和过敏反应，抑制免疫反应等药理作用2.盐皮质激素（醛固酮）促进肾脏保钠排钾，维持水及电解质平衡3.各种生殖激素及相关功能（二）肾上腺皮质激素分泌的调节1.下丘脑—垂体—肾上腺素轴下丘脑（CRH）→垂体（促肾上腺皮质激素ACTH）→肾上腺（皮质醇）皮质醇对CRH和ACTH负反馈调节2.神经内分泌调节⑴分泌呈昼夜节律性变化晨6～8hr分泌高峰，晚22～24hr低谷⑵应激反应低血糖、创伤、手术（三）肾上腺皮质功能紊乱1.皮质醇增多症（Cushing病）表现为代谢障碍和抵抗力下降2.肾上腺皮质功能减退症原发性者称Addison病临床可见心血管、消化、神经、生殖系统等功能低下此时血中皮质醇水平↓，而ACTH↑（四）肾上腺皮质功能测定1.血中皮质醇测定血液中皮质醇直接反映肾上腺皮质的分泌功能参考值：138～635nmol/L（Am8～10h）83～359nmol/L（Pm4～6h）2.尿中皮质醇测定尿中皮质醇由血中游离型经肾小球滤过而来，反映血中的生物活性的皮质醇水平参考值：成人55～276nmol/24h尿3.皮质醇测定的临床意义增高：肾上腺皮质功能亢进、肾上腺肿大、应激、妊娠、长期服用糖皮质激素药物降低：肾上腺皮质功能减退、垂体功能减退（五）下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴血浆ACTH测定ACTH是垂体分泌的多肽激素，正常分泌也呈昼夜节律，皮质功能紊乱时，其分泌节律大多消失参考范围：早上8时26pmol/L午夜10时2.2pmol/LACTH测定的临床意义1.ACTH兴奋试验0.25mgACTH肌注/静注，0.5h、1h采血测定皮质醇。正常人峰值0.5hr，皮质醇较基础值增加157nmol/L以上Addison病时基础值低，ACTH无反应继发性肾上腺皮质功能低下者，基础值也低，但对ACTH可有延迟性反应肾上腺肿瘤，基础值升高，ACTH无反应下丘脑、垂体性皮质醇增多：强阳性反应2.地塞米松抑制试验主要抑制垂体释放ACTH，进而抑制肾上腺皮质激素的合成和释放口服地塞米松1mg，并于服药前和服药后24h、48h取血测定血浆皮质醇浓度二、肾上腺髓质功能测定儿茶酚胺：包括肾上腺素、去甲肾上腺素、微量多巴胺生理功能：肾上腺素和去甲肾上腺素可作用于心脏，使心缩力增强，心跳加快，心博量增加。多巴胺可增加内脏和肾血流量同时使血压下降。儿茶酚胺的代谢异常主要疾病是嗜铬细胞瘤90%发生于肾上腺髓质，多为良性临床表现主要为高血压症候群，可为阵发性或持续性高血压，病程长者可有左心室肥大、心力衰竭、冠脉硬化、肾小动脉硬化、脑出血、血栓形成等。儿茶酚胺的测定现采用高压液相（HPLC）技术参考范围：肾上腺素109～437pmol/L去甲肾上腺素0.615～3.24nmol/L临床意义：主要用于诊断和鉴别诊断嗜铬细胞瘤和高血压升高嗜铬细胞瘤（两者明显，肾上腺素升高较去甲肾上腺素显著）原发性高血压、甲减、交感神经母细胞瘤降低甲亢、Addison病四、下丘脑—垂体分泌激素（一）生长激素GH●为腺垂体嗜酸细胞分泌，191个氨基酸残基组成。●分泌为昼夜节律性波动。入睡后1hr分泌高峰。●其最主要生理作用是在成年前对骨生长的促进同时参与蛋白质、糖、脂肪的代谢调节，对维持正常性发育也有重要作用●其主要调节因素为下丘脑分泌的生长激素释放激素（GHRH)GH的异常分泌幼年GH分泌过多：巨人症成年GH分泌过多：肢端肥大症儿童期垂体功能不足：垂体性侏儒症GH的检测采血时间应在午夜参考值：0－3ug/L临床意义：GH增高：巨人症、肢端肥大症、糖尿病、肾功能不全GH降低：垂体功能减退、垂体性侏儒症单次测定意义不大，可进行兴奋试验GH兴奋试验●空腹采血后受检者剧烈运动20分钟，运动结束后20分钟再采血，作2次标本的GH浓度比较●运动值较对照值升高5ug者为排除GH缺乏，3ug为GH缺乏泌乳素测定（PRL）●垂体嗜酸细胞分泌●198个氨基酸残基●分泌昼夜节律变化，晚11时～晨5时高峰●PRL血浆半衰期15～20分钟●分泌调节主要是下丘脑分泌的泌乳素抑制激素（PIH）控制泌乳素测定参考范围40ug/L临床意义：检出高泌乳素血症（垂体肿瘤所致）溢乳－闭经综合症