(舌骨下)颈部筋膜间隙——解剖与疾病诊断精讲

（舌骨下）颈部筋膜间隙——解剖与疾病朱峰正整理舌骨下颈部范围：舌骨至胸廓入口。分区传统外科分区：以体表可触及的肌肉或骨骼边缘，划分为数个三角区。便于手术应用，但有头尾方向，不适用与MRI、CT等断层影像分析。根据深筋膜间隙分区：适用于CT、MRI等断层图像，便于分析、理解与交流。外科三角舌骨下颈部（主要）筋膜间隙1.内脏间隙：位于中心，包含喉咽、甲状腺、甲状旁腺、喉、气管、颈段食管及喉返神经。2.颈动脉间隙：内脏间隙外侧，包含颈动脉、颈内静脉、迷走神经、交感神经3.咽后间隙：仅含脂肪组织及咽喉淋巴结，与舌骨上、纵膈相通。4.颈后间隙：动脉间隙后外侧，含脂肪、淋巴、神经组织。5.椎周间隙：围绕椎周，包含椎前、后肌肉。椎前间隙、危险间隙、颈前间隙…皮下气肿，气体将各间隙分开。颈部疾病分析步骤1.病灶位于哪个间隙？2.该间隙含有哪些正常结构？3.该间隙好发哪些疾病？影像所见是否对应某种疾病病理表现、与临床表现是否符合？内脏间隙注意4对带状肌：胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌，长/扁呈带状。位于甲状软骨前面，连接舌骨，吞咽、说话时向下牵拉舌骨。内脏间隙正常结构常见疾病喉喉膨、鳞癌、软骨肉瘤下咽、食道鳞癌、憩室气管癌、良性狭窄甲状腺甲肿、胶样囊肿、癌、桥本甲状腺炎甲状旁腺腺瘤、增生胚胎结构甲状舌管囊肿、第四？鳃裂囊肿气管旁淋巴结转移瘤、淋巴瘤喉返神经麻痹Case11.位于哪个间隙？？带状肌深面，中心位于甲状软骨内侧。2.含哪些结构(喉上、甲状软骨层面）？甲状腺、假装旁腺、气管、喉返神经没这么高。下咽部显示清楚。胚胎结构/甲状舌管囊肿，多位于甲状软骨前面。排除以上：来源于喉！！3.该部位常见病鉴别。病灶囊性，壁强化。粘膜光滑，排除鳞癌，粘膜下疾病鉴别。软骨肉瘤：全囊，无钙化，排除。节细胞瘤、神经鞘瘤：全囊，排除。喉膨出，符合（结合基础疾病则诊断更明确）。喉膨出，多继发于喉室病变，多为鳞癌。本例右图，声门平面可见喉癌病灶。喉膨出机理：真假声带间为喉室。病变致喉室完全堵塞，分泌液体潴留，局部液性膨大，可向上膨出于甲状软骨外缘。喉室不完全堵塞，压力使部分气体进入，形成含气喉膨出。Case2右侧梨状窝粘膜不规则增厚，边界不清，鳞癌！咽后间隙清晰。室带层面：右喉室软组织肿块，明显强化。喉上层面：右侧液囊，左侧气囊，喉癌并双层喉膨出。（声带正常）Case31.位于哪个间隙？？左颈部肿物数年。甲状软骨左侧板浅面，带状肌深面——内脏间隙。Case42.含哪些正常结构？下咽、喉，肿块位于其外侧，排除气管、食道，层面不对，排除气管旁淋巴，位于带状肌浅面，排除胚胎结构，甲状舌管囊肿，实性排除甲状腺或甲状旁腺来源3.影像分析识别与参考临床信息上纵隔增宽，气管受压右移动肿块边界清除，内见多发片状钙化，病史多年综合：结节性甲状腺肿Case5带状肌深面、中线、全囊性——内脏间隙下咽、食道、气管、喉返神经、甲状腺、喉来源，排除胚胎组织——甲状舌管囊肿，符合.甲状舌管囊肿：胚胎期甲状腺原基自舌底（盲孔）下降，直至最终位置。下降的路径即形成甲状舌管，正常情况下退化，未退化则可形成囊肿。75%位于中线、25%中线旁，65%舌骨下、20%舌骨上、15%舌骨层面中线旁甲状舌管囊肿要点：带状肌深面舌甲状腺——始基未下降，于舌底形成甲状腺诊断甲状舌管囊肿时，注意观察甲状腺是否在正常位置，误切后果严重颈动脉间隙正常结构常见病颈动脉血栓、夹层颈内静脉血栓——血栓性静脉炎迷走神经神经鞘瘤/纤维瘤交感丛节细胞瘤淋巴结（2~4L）淋巴瘤、转移瘤先天残留：第二鳃裂第二鳃裂囊肿Case11.位于哪个间隙？左颈部肿块位于颈内/外动脉间，血管推压改变。右颈部血管旁亦见一小肿块。2.该间隙哪些正常结构？动、静脉：受压但现实清晰。淋巴结：一般位于血管外出，而不是中间。先天残留：第二鳃裂囊肿，为囊性。迷走神经、交感丛：位于大血管间，符合神经来源3.神经来源疾病鉴别。迷走神经：神经鞘瘤/纤维瘤，颈鞘发病少，多单发，明显强化但少见流空血管。（左颈肿块明显强化、灶内较多流空血管、推压颈内外动脉)交感丛——神经节细胞瘤/颈动脉体瘤，3~5%多发，20~30%有家族史，明显强化，灶内流空血管常见。F,21y.右颈内/外动脉间肿块，富血供，流空血管。carotidbodytumor。Case2位于哪个间隙？间隙内正常结构？病变来源结构？影像表现符合何种疾病？SchwannomaCase3左颈部肿痛一天，数年前曾行全喉切除术颈内静脉血栓：作为并发症，常见于头颈感染、手术、中心静脉置管、静脉药物滥用Lemierre‘ssyndrome：指口咽感染向颈部扩散引起血栓性静脉炎，进而形成浓毒血栓，最终浓毒栓子可能向肺内扩散，预后差、死亡率高。Lemierre’ssyndrome诊断颈内静脉血栓时，别忘观察肺部情况Case3F，36y,左颈部渐进行肿胀。近期扁桃体脓肿病。查体：左扁桃腺瘘管。1.左颈动脉间隙！2.来源？动静脉：显示良好，排除神经：位于血管间，先不考虑淋巴结：需考虑先天残余结构/第二鳃裂囊肿：需考虑3.结合临床，考虑第二鳃裂囊肿。第二鳃裂囊肿占鳃裂囊肿95%多表现为囊肿，有时合并窦道、瘘管合并感染时，密度增高、壁增厚、可出现分隔F，12yUS:颈动静脉浅面、腮腺与颌下腺间囊性肿块，囊内低回声，可见移动性碎屑。MRI：右侧颈动间隙囊性肿块，颌下腺后缘/胸锁乳突肌前缘之间（典型部位），环形强化。囊内壁小片强化——鳃裂囊肿可含少量淋巴组织咽后间隙咽后间隙：上至颅底，下达后纵膈气管分叉层面，内含脂肪组织及少量咽后淋巴结。口腔感染可经其向后纵膈蔓延。咽喉间隙后方还有两间隙，容易与其混淆：1.椎前间隙，位于椎体与椎前筋膜之间。2.危险间隙，位于椎前间隙与咽后间隙之间。Case1患儿发热、吞咽困难咽后间隙扩大、多处积液（感染并脓肿形成），椎前肌后移，咽后壁前移，咽腔变窄。需紧急处理，外科引流，以防气道堵塞。咽后间隙脓肿引流术后改变。咽后间隙感染途径：1.小儿上呼吸道感染，如咽炎、扁桃体炎，向咽后淋巴结扩散，引起典型的咽后间隙脓肿。2.穿通伤，如异物（鱼骨）、内窥镜及插管造成的医源性损伤。左：（梨状窝）喉癌，咽后间隙清晰右：放疗后，咽后间隙扩大，脂肪密度增高（咽后间隙水肿）颈后间隙正常结构疾病脂肪脂肪瘤—脂肪肉瘤副神经神经鞘瘤/纤维瘤/MPNST臂丛神经神经鞘瘤/纤维瘤直接侵犯：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤淋巴结淋巴瘤/转移瘤/TB原始胚胎淋巴囊囊性淋巴管瘤第三鳃裂残留组织第三鳃裂囊肿Case11.哪个间隙？胸锁乳突肌深面/颈内静脉背侧,多发结节2.该间隙有哪些结构？脂肪：显示正常，排除副神经：不会如此弥漫多发灶，排除臂丛：病灶可多发，但应沿神经分布，排除原始胚性淋巴囊：多囊融合，低密度，排除3.影像表现符合哪种疾病病理/临床？经排除，确定为淋巴结来源；病灶多发、密度均匀，符合淋巴瘤。鉴别：转移瘤、结核，常见坏死、相关病历F,67y,NKL病史，近期左颈胀痛1.间隙？颈内静脉后方,等密度Case22.结构？沿着臂丛分布3.符合疾病（病理/临床）？符合淋巴瘤复发，并侵犯臂丛左颈后间隙脂肪瘤Case3右颈后间隙脂肪瘤Case4F，12y,左颈肿块，质软1.间隙？2.结构？脂肪：未见异常，信号不符，排除神经：副神经病变少，全囊罕见，排除淋巴：实性或部分实性原始胚胎性淋巴囊：需考虑3.符合哪种疾病？多囊融合，年龄，临床查体，符合囊性淋巴管瘤囊性淋巴管瘤：胚胎性淋巴囊/湖未发育形成正常引流而扩张，良性，无包膜。90%发生于小孩，2Y以下多见；10%发生于成人。可发生于头颈任何部位，多见于颈后间隙，10%向纵膈蔓延。MRI:T2WI高信号，T1WI取决于蛋白含量，出血后可突然增大、形成液-液平面口底囊性淋巴管瘤。椎周间隙结构疾病椎体骨髓炎、原发骨肿瘤、转移瘤肌肉肌炎、脓肿、肉瘤、韧带样纤维瘤臂丛神经神经鞘瘤、神经纤维瘤、MPNST椎动静脉动脉瘤、夹层、血栓Case1左颈肿块，缓慢生长1.间隙？2.结构？颈椎：骨质未累及，排除臂丛：更靠近椎旁、本例病灶靠后，排除椎动静脉：未累及，排除椎前、椎旁肌肉：明显累及椎旁肌3.疾病？肌肉来源——炎症、肉瘤、纤维瘤病、淋巴瘤，临床过程符合肿瘤，脂肪间隙模糊支持恶性，病理肉瘤Case1M，75y,颈后肿块1.间隙？2.结构？颈椎：骨质未累及，排除臂丛：更靠近椎旁、本例病灶靠后，排除椎动静脉：未累及，排除椎前、椎旁肌肉：不能排除3.疾病？肿块边界清楚，强化明显，灶内流空血管，影像表现无特异性。术前病理：良性纤维瘤谢谢！