白喉病人的护理

白喉的护理2017-04-19diphtheria◆概述●白喉----由白喉棒状杆菌引起的急性呼吸道传染病。●致病因素：白喉外毒素为主。●临床特征：咽、喉、鼻等部位灰白色假膜和全身毒血症状。严重者可并发心肌炎和周围神经麻痹。◆病原学●病原体----白喉棒状杆菌（Corynebacteriumdiphtheriae）▲G+，细长稍弯，杆状、长约2～3μm，宽0.5～1μm。在涂片上，常呈V，X，Y字排列，一端或两端膨大，两端有异染颗粒。白喉杆菌图中所示为白喉杆菌,采用奈瑟氏染色法.图中甲是指异染颗粒,乙为菌体▲抵抗力对冷冻、干燥抵抗力较强，干燥假膜中生存12周，衣物、玩具上存活数日。对湿热及化学消毒剂较敏感，煮沸1min死亡，58C10分钟灭活，5%石炭酸1分钟杀灭，阳光照射存活数小时。◆发病机制与病理解剖白喉杆菌大量纤维蛋白渗出、坏死、白细胞侵润、血管扩张外毒素假膜形成组织水肿多脏器损病变：中毒性心肌炎、白喉性神经炎等不易剥脱易脱落喉、气管咽部窒息上呼吸道粘膜内繁殖假膜---大量纤维蛋白、坏死组织、炎症细胞、细菌吸收、血流扩散上呼吸道全身中毒症状▲毒素吸收量与假膜部位及范围有关：喉白喉：气管粘膜上皮纤毛，毒素吸收较少，全身症状较轻鼻白喉：毒素吸收量大，全身症状最重▲主要病理变化：心肌、末梢神经心肌：水肿、肿胀、变性、灶性坏死、肌纤维断裂等---中毒性心肌炎末梢神经：中毒性神经炎改变肾、肾上腺、肝脏：◆流行病学●传染源：病人和白喉带菌者。●传播途径：呼吸道飞沫为主●人群易感性人群普遍易感。不同年龄组人群对白喉棒状杆菌的易感性有显著差异。2-10岁发病最高，近年来成人发病增多。病后可获得持久的免疫力。◆临床表现●潜伏期：1～7日，多为2～4日。●临床类型：按假膜部位分4型咽白喉喉白喉鼻白喉其他部位白喉（成人年长儿多见）■咽白喉占白喉病人的80％。按假膜大小及病情轻重分四型：普通型轻型重型极重型1.咽白喉——普通型即典型咽白喉▲缓慢起病，咽痛，发热（中度）、全身不适、食欲不振、恶心、呕吐及乏力等症状。婴幼儿可表现为神态不活泼，易哭闹、流口水等症状。▲咽充血，扁桃体肿大（中度）▲假膜(白喉假膜diphthericpseudomembrane,DPM）24小时后假膜形成，假膜多位于扁桃体，呈灰白色片状并逐渐扩大，边缘清楚，不易剥离，强行剥离易出血。▲可有颌下或颈部淋巴结肿大、压痛。白喉引起的喉咙发炎2.咽白喉——轻型▲全身症状轻轻微发热、咽痛▲扁桃体稍红，点状或小片状假膜，多局限于扁桃体上。有时假膜不明显。但培养白喉杆菌阳性注意：流行时此型多见，易漏诊或误诊3.咽白喉——重型▲全身中毒症状重；高热T39ºC、面色苍白、极度乏力，严重者出现血压下降。▲假膜厚而范围广，咽部、腭弓、上腭、咽后壁、鼻咽部甚至口腔粘膜，呈大片状，色灰黄污秽，甚至出血而呈黑色。▲口臭；▲颈淋巴结、周围软组织水肿；▲中毒性心肌炎，周围神经麻痹。4.咽白喉——极重型▲急起，假膜范围较重型更广，污黑色▲腐败口臭味▲扁桃体和咽部高度肿胀▲颈部淋巴组织水肿----“牛颈”▲全身中毒症状极为严重▲心脏扩大、奔马律、中毒性休克等▲治疗不及时易致死亡。颈部淋巴组织水肿----“牛颈”■喉白喉▲占白喉病人的20%。1/4原发，原发性因毒素吸收少,中毒症状轻。3/4为咽白喉向下蔓延而致。▲特征：“犬吠”样咳嗽，声嘶或失声，吸气性呼吸困难，严重者出现喉梗阻致“三凹征”。▲发绀，恐惧，冷汗等。▲假膜延伸至气管、支气管或假膜脱落可致窒息死亡。■鼻白喉▲原发者少见，原发性因毒素吸收少,中毒症状轻。继发者多来自咽白喉。▲鼻塞，浆液血性鼻涕，鼻孔周围皮肤发红、糜烂或结痂；▲鼻前庭可有假膜；▲全身中毒症状轻。■其他部位白喉▲可见于皮肤、眼结膜、耳、口腔、外阴、脐带、食管等部位。▲局部有假膜形成。▲全身中毒症状轻。少见◆并发症●中毒性心肌炎：最常见，本病主要死亡原因。分早期、晚期两型▲早期中毒性心肌炎：病程3-5天出现，严重毒血症引起。可于数分钟、数小时内突然死亡。▲晚期中毒性心肌炎：病程5-14天出现，心肌病变所致，进而影响周围循环。面色苍白、紫绀、脉博细弱、血压下降、心律不规则等。●周围神经麻痹病程3-4周出现，常见软腭麻痹、鼻声音重、进食呛可咳、腭垂反射消失等。其次，颜面肌、眼肌、四肢肌麻痹等。●其他：支气管肺炎、化脓感染、中毒性肾病、中毒性脑病等。◆实验室检查●血象：WBCN●细菌学检查：▲取材部位：假膜与粘膜交界处▲涂片染色镜检—白喉棒状杆菌用2%亚碲酸钾溶液涂抹在假膜上，20min后假膜变为黑色或深灰色为阳性，提示棒状杆菌感染▲荧光素标记白喉抗体染色检测白喉棒状杆菌特异性强、阳性率高。确诊、早期诊断。◆预后影响预后的因素：年龄、治疗早晚、临床类型、有无并发症、预防接种等。病死率＜５％，多死于心肌炎◆诊断●诊断▲流行病学▲临床表现▲实验室检查◆治疗●一般治疗●病原治疗●对症治疗●一般治疗▲严格卧床休息3周以上，重者4～6周，合并心肌炎者绝对卧床，过早活动极易猝死。▲高热量流质饮食，维持水电解质平衡▲口腔卫生、护理。室内通风。●病原治疗早期使用抗毒素和抗生素抗毒素治疗不能代替抗生素治疗抗生素治疗不能代替抗毒素治疗缩短带菌时间、控制病情、减少并发症●病原治疗（1）▲白喉抗毒素（diphtheriaantitoxin,DAT）特异治疗手段仅中合血清中游离外毒素,对与细胞结合的毒素无作用,不能改变外毒素已引起的损害---早期应用。►原则：尽早、足量。尽早病后3～4日足量：用量取决于假膜范围、中毒症状、治疗早晚（病后3-4天为治疗早晚分界）不受年龄、体重限制轻、中型3万～5万u；重型6万～10万u治疗晚者加大剂量。►给药方法：im,orivdrip。轻者半量肌注、半量于葡萄糖液缓慢静脉滴注重型及治疗晚者将DAT于100-200ml葡萄糖液缓慢静脉滴注►注意：必须进行皮试过敏者采用脱敏法注射。咽白喉剂量适当减少，并注意DTA治疗后假膜很快脱落可能堵塞气道▲抗生素抑制白喉杆菌生长，缩短病程和带菌时间疗程7～10日剂量80万～160万单位/日，分2-4次肌注红霉素40～50mg/kg/日头孢菌素并发细菌性肺炎等时根据药敏试验加用相应抗生素●病原治疗（2）青霉素G首选●对症治疗▲中毒症状重或并发心肌炎者：必要时应用肾上腺皮质激素、镇静剂▲喉梗阻或假膜脱落堵塞气管：气管切开▲呼吸肌麻痹者：呼吸机辅助治疗◆预防●管理传染源▲呼吸道隔离、治疗病人，病愈后2次（隔日1次）咽拭培养阴性者可解除隔离。不得早于治疗后7天。▲接触者检疫7日▲带菌者隔离治疗7日（用青霉素或红霉素治疗）●切断传播途径：病人的鼻咽分泌物及所用物品彻底消毒。●保护易感人群：最重要预防接种：按计划免疫程序接种。新生儿：百白破接种。7岁以上儿童首次免疫或流行期易感者：吸附精制白喉和破伤风类毒素（DT)接种密切接触者：抗毒素被动免疫。DAT1000-2000U(儿童1000U)肌注，有效预防期2-3周。二、护理【护理评估】(一)健康史▲传染源为病人及带菌者。▲主要通过飞沫传播，也可经接触间接传播。▲1～5岁发病率高。▲病后获持久免疫。▲秋、冬季节多见。(二)身体状况1．主要表现(1)咽白喉：约占白喉病人的80％，根据中毒症状轻重分为：轻型假膜局限于一侧或两侧扁桃体上，呈灰白色点状或小片状，不易剥离，用力剥离易出血。症状较轻。普通型扁桃体I°～Ⅱ°肿大，假膜可超出腭弓达悬雍垂与咽后壁。常有咽痛伴发热，发热可达39℃，全身不适。重型假膜范围广，波及软腭、悬雍垂及咽后壁，色灰黄污秽。颈淋巴结明显肿大，周围组织水肿，形成“牛颈”。全身中毒症状明显加重，体温达40℃以上或低于正常。以及心脏扩大，奔马律或中毒性休克等，不及时治疗常导致死亡。(2)喉白喉：多数为咽白喉扩展所致。临床主要表现为声嘶、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难伴喘鸣，严重者出现“三凹征”，如不及时抢救，有窒息致死危险。(3)鼻白喉：少见。表现为鼻塞、张口呼吸、流浆液血性鼻涕，鼻孔周围皮肤发红、糜烂，鼻腔内可见灰白色假膜。2．护理体检重点检查：扁桃体、咽、喉、鼻部有否假膜形成，及假膜形态。(三)心理状况重型病人因全身中毒症状明显而有烦躁不安、焦虑，甚至出现恐惧。(四)辅助检查1．血象白细胞总数高达(10--20)×109／L，中性粒细胞增高。2．细菌学检查咽拭子涂片染色检查可找到棒状杆菌，但不易与类白喉杆菌鉴别；细菌培养可鉴定该菌。3．荧光抗体法检查特异性强，阳性率高，可作为早期诊断方法。【护理诊断】(一)口腔粘膜改变病人咽喉部有假膜形成。与咽喉部炎症有关。(二)有窒息的危险与喉气管处假膜形成致使气道狭窄或假膜脱落造成梗阻有关。(三)吞咽障碍病人有呛咳或误服现象。与软腭麻痹有关。【合作性问题】潜在并发症：中毒性心肌炎，与白喉杆菌外毒素吸收有关。【预期目标】1、保持口腔清洁、卫生2、气道通畅，呼吸平稳3、摄食合理4、无并发症发生【护理措施】(一)做好口腔护理，促进身心休息1．病室保持环境安静、空气新鲜、温暖湿润；2．可给蒸气吸入或超声雾化吸入，以减轻咽痛、咽干，便于分泌物排出。3．保持口腔清洁，协助病人用过氧化氢溶液或生理盐水漱口。4．鼓励病人进食，少吃多餐。可给予高热量含丰富维生素的流质、半流质或软食。(二)加强观察，防止窒息1．密切观察病情，如出现呼吸困难、声音嘶哑、犬吠样咳嗽或“三凹征”等，应及时清理呼吸道分泌物或脱落的假膜，给吸氧，并同时通知医生。2．继续观察，若喉梗阻已达Ⅲ°，立即通知医生并作好气管切开前一切准备工作(包括心理护理)。3．做好术前、术中、术后护理工作。(三)合理进食，预防误吸1．观察病情，若病人发音不清，说话带鼻音，饮水或进流质时从鼻孔呛出、悬雍垂反射消失等，应及时通知医生。2．不能吞咽者，给予鼻饲。3．让病人侧卧，及时清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎。4．遵医嘱给维生素B1维生素B12肌内注射或口服泼尼松。5．遵医嘱给白喉抗毒素和青霉素治疗(均须皮试)。(四)预防并发症1．监督病人严格卧床休息3周，有心肌炎表现者延至6周以上。2．密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、心率、心律及精神的变化，及时与医生联系。3．如有血压下降等休克症状时，遵医嘱给适量毒毛旋花子甙K，心肌炎病人应慎用。4．必要时遵医嘱给肾上腺皮质激素和心肌营养剂治疗。(五)健康指导1．病人痊愈出院时，要告诉家属注意继续休息，增加营养，避免精神过度兴奋，以防心衰发生。2．软腭麻痹未恢复者，指导鼻饲护理，防止意外发生。