8-国家医保DRG分组方案相关情况介绍

国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义国家医保DRG分组方案相关情况介绍国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义DRG是基金管理和临床需求平衡的选择项目付费总额预付DRG付费国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义总规划：三年试点顶层设计（制定分组方案）模拟运行（30城分期分批）实际付费201920202021国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义DRG就是分类法（成本近似、路径近似）566814921218诊断34889……33手术操作1300211234576……600～800国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义ICD-10诊断（分出26大组）ICD-9-CM3手术类ICD-9-CM-3操作类药物治疗年龄、合并症和并发症、严重合并症和并发症等一级目录国家医保ADRG二级目录地方医保DRG简化管理：DRG分组过程第一步：第二步：第三步：国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义权重：不同病组的难度系数费率：标准化之后的次均费用病组支付标准=权重×费率更成体系：权重、费率DRG编码病组名称权重费率（元）支付标准（元）FB29心脏瓣膜手术伴心导管检查7.818550144690GE15腹股沟及腹疝手术，不伴合并症与伴随病0.4185507420国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义版本融合：将主流版本进行融合，取各家之长，形成权威方案。数据验证：采集试点城市历史数据，对融合版本进行数据验证。临床论证：会同中华医学会，组织权威临床专家进行论证。顶层设计工作方案国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义拟形成成果1、国家医保ADRG分组方案2、试点城市DRG分组操作指南3、DRG付费支付标准测算办法4、国家医保DRG分组方案参考5、DRG付费动态管理办法国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义国家医保ADRG分组方案的制定“四大家族”共识，三个版本融合，形成权威分组方案。我国最早分组器自2008年诞生，而后11年来陆续产生了诸多优秀分组器，推动了行业快速发展，但由于各自工作目标和侧重点不同，一直存在较大差异。而此次站在国家医保的战略高度，本着统筹全局、科学严谨的工作方针，组织目前市场上应用范围最广、权威性最高的BJ、CR、CN、C“四大家族”核心专家亲自操刀，实现了对BJ、CR、CN三个版本的融合，从而形成国家医保ADRG（1.0）分组方案。国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义版本介绍机构版本组数（ADRG/DRG）应用时间应用范围版本特点北京医保协会BJ-DRG393组/752组2008年12省市主要侧重于费用支付，兼顾医疗质量评价，充分反映了医保管理诉求。国家卫生发展研究中心CR-DRG477组/694组2013年7省15市县主要面向地市级和县级医院，充分反映了基层疾病谱的特点，适用于新农合支付和管理。北京市卫健委信息中心CN-DRG415组/804组2008年29省市近千余家医院主要侧重于医疗服务绩效评价、质量监管，在部分城市费用支付，充分反映临床实际和需求。国家卫生发展研究中心C-DRG455组/958组2017年3省5市创新覆盖全部疾病谱的临床诊断术语和CCHI为分组工具，由医生依据中国疾病谱制定分组，1400余家医院成本和费用数据测算权重，住院患者收付费一体化。国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义国家医保ADRG（1.0）分组方案，共有376个ADRG组，ADRG和ICD排列组合73350条，基本可覆盖全部危急重短期(60天以内)住院病例。目前该方案已初步通过包括中华医学会参与的专家认证。融合结果国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义命名CHS-DRG：ChinaHealthcareSecurityAdministration中国医疗保障的缩写。国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义30个试点城市的重点工作：从ADRG到DRGADRG编码DRG编码病组名称次均费用（元）组内差异系数（CV）GS1胃肠出血163470.76GS1GS11胃肠出血，伴严重合并症与伴随病217770.67GS1GS13胃肠出血，伴一般合并症与伴随病146700.63GS1GS15胃肠出血，不伴合并症与伴随病78200.64国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义付费办法：以北京为例1、试行时间：2011年10月2、试点医院：北三、人民、友谊、天坛、朝阳、宣武（目前已拓展到全市三级综合医院）3、试行病组：108个病例数多离散度小的病组。4、支付标准：以2010年三级医院实际发生费用推算得出。5、费用分担：个人仍据实支付，基金补齐病组支付标准差额。国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义截止到2019年6月，六家试点医院共有36万余病例按照DRG结算（占住院病例数的26%），结算总费用约86亿元（占住院费用的33%）。如按项目统计，发生费用约76亿元，试点医院实现差额盈余近10亿元，盈余率13%。管理成效：以北京为例国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义我们该怎么做：第一打造一支队伍国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义1、医保管理人员：统筹组织2、信息技术专家：系统支撑3、统计分析专家：数据模型4、病案管理专家：标准界定5、临床医学专家：医学支持国家—省—市三级“辐射”团队国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义我们该怎么做：第二病案质量是核心国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义1、《国家医疗保障疾病诊断分类与代码》（ICD-10）涵盖卫健委的“国标3.0”和“国临2.0”2、《国家医疗保障手术操作分类与代码》（ICD-9-CM-3）涵盖卫健委的“团标”和“国临2.0”统一病案填报标准国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义2014年全国范围抽查近30万份住院病历首页，存在不同程度的必填项空项现象，平均首页数据完整率为69.02%。国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义自DRG实施以来，北京医保每年组织由临床、病案和医保管理专家组成的团队，定期对医保病案首页进行常态化核查。建立常态化的病案管理机制国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义以北京为例，2018年完成了对全市429家收治医保患者的医疗机构的检查工作，共抽查病案25038份，发现问题病案12532份，占总数的50.1%，其中影响DRG分组的占总数的5.7%。下一步病案编写准确率将与医保支付挂钩。提高病案编写准确率任重道远国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义我们该怎么做：第三建立大数据监管国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义1、分解住院2、高靠诊断3、推诿重病人困扰DRG“一生”的三大顽疾国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义建立实时监控，通过大数据捕捉医疗行为变化，个别处理和整体评价相结合方式，与医院收益挂钩。国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义我们该怎么做：第四充分发挥DRG规范医疗行为的价值国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义医院名称DRG编码DRG名称病例数平均住院日DRG收付费标准（元）次均费用（元）增减收金额（万元）EIB49IB49腰椎或腰骶部区域的关节融合术14617102126130508-414F2671472165800DRG促进临床路径的优化国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义E医院该病组例均使用8个多轴螺钉64000元，2个人工骨35000元，共计99000元，而F医院例均使用4个万向螺钉27132元，2个同种骨3025元，共计30157元。医院名称IB49腰椎或腰骶部区域的关节融合术病组次均费用构成手术治疗费用（元）检查化验费用（元）药品费用（元）耗材费用（元）其他费用（元）E6441573910491107070767F48476058525555272733DRG推动成本控制国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义我们该怎么做：第五不断升级优化保持科学性国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义临床是在不断进步的，数据是在不断变化的，为了保证DRG分组方案和支付标准的科学性，应本着与临床同向改革的原则，建立动态管理机制，在条件允许的情况下，每年都要进行微调，即小版本升级；两至三年进行一次重新论证或测算，即大版本升级。动态管理国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义总额预算住院按病种付费+门诊按人头付费智能化的监管平台+专业化的监管队伍+精细化的监管措施我们该怎么做：第六总额预付不是取消而是转型国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义采用浮动费率的管理方式，以上一年实际费用测算初始费率，支付医院病组费用时扣留部分质量保证金，年底根据本年度预算和病例数核定最终费率，并对医院进行年终清算。浮动费率国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义1、2018年支出1000万元，病例1000例。2019年初始费率：1000万元/1000例=10000元2、2019年预算1200万元，病例2000例。2019年最终费率：1200万元/2000例=6000元浮动费率举例国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义