超声引导下TAP阻滞进展及在妇产科中的应用

北京妇产医院麻醉科王琳E-mail:[e-mail]腹横肌平面阻滞的定义腹横肌平面阻滞的解剖基础阻滞方法临床研究应用前景并发症小结大纲近二十年，外周神经阻滞技术在麻醉和疼痛治疗领域得到了广泛的应用，体表解剖定位、神经刺激仪、超声引导的应用，使得一些新兴的神经阻滞成为可能，这些阻滞的特点是拥有更广泛的临床应用指证以及较低的临床风险。研究背景腹横肌平面阻滞的定义腹横肌平面阻滞的解剖基础阻滞方法临床研究应用前景并发症小结目录侧腹壁由三层肌肉组成：腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及其筋膜鞘支配前腹壁的神经走行于侧腹壁腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层2001年Raft等最早提出，而后被Mcdonnell等深入研究并验证在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注射局麻药可以阻滞前腹壁的神经，提供良好的腹壁镇痛，此腹壁区域阻滞的新方法，称为腹横肌平面阻滞(transversusabdominisplaneblock，TAPB)RaftAN．Abdominalfieldblock：anewapproachviathelumbartriangle.Anaesthesia，2001，56(10)：1024—1026．腹横肌平面阻滞的定义腹横肌平面阻滞的定义腹横肌平面阻滞的解剖基础阻滞方法临床研究应用前景并发症小结目录前腹壁皮肤、肌肉及腹膜壁层是由下胸部6对胸神经及第1对腰神经支配（T7～L1）这些神经前支离开各自的椎间孔后，穿入侧腹壁的肌肉组织，经过腹内斜肌与腹横肌间的神经筋膜平面(腹横肌浅面)，感觉神经分支在腋中线发出皮神经侧支后，继续在这平面向前支配皮肤，直至腹正中线RozenWM,TranTM,AshtonMW,BarringtonMJ,IvanusicJJ,TaylorGI.Refiningthecourseofthethoracolumbarnerves:anewunderstandingoftheinnervationoftheanteriorabdominalwall.ClinAnat2008;21:325–330．腹横肌平面阻滞的解剖学基础Tran等通过超声引导下行TAP注射染料，随后进行尸解确定染料的扩散及阻滞涉及的神经10例尸体双侧行侧腹壁腹横肌平面注射，其染料扩散范围包括节段性神经T10、T11、T12和L1的比例分别为50％、100％、100％、93％腹横肌平面阻滞的解剖特点尸检标本：左侧前腹壁剖面：腹横肌平面胸神经：节段性分布蓝染：T8-T12范围内有染料分布，T10-T12浓集明显腹横肌平面阻滞的解剖特点腹横肌平面阻滞的影像学评估MRI成像1、2、4h腹横肌平面内成像很明显，4h后信号逐渐减弱前腹壁感觉在阻滞后90min消失最明显(T7～L1)，4h后开始消退，24h后完全消退证实该技术能使药物准确地沉积到腹横肌平面McDonnellJG，O’DonnellBD，FarrelIT.eta1．Transversusabdominisplaneblock：acadaveficandradiologicalevaluation．RegAnesthPainMed，2007.32(5)：399-404CT成像患者经TAP阻滞后20min，CT证实染料存在腹横肌平面及更浅表的平面检查志愿者的前腹壁发现T7～Ll感觉消失影像学评估图为腹壁横截面展示腹横肌平面的位置其中，EO为腹外斜肌IO为腹内斜肌TA为腹横肌腹横肌平面的位置腹横肌平面阻滞的定义腹横肌平面阻滞的解剖基础阻滞方法临床研究应用前景并发症小结目录腹横肌平面阻滞方法（一）：Petit三角盲探法Petit三角的分界：前：腹外斜肌后：背阔肌下：髂嵴髂嵴是一个固定且易触摸的标志点Petit三角位于腋中线背侧，在此注射局麻药可阻滞节段性分布的胸神经，使前腹壁的感觉阻滞趋于完善人体左侧面观腹横肌平面阻滞的方法（二）超声引导下阻滞—Hebbard超声探头放置于侧腹壁，成像后，穿刺针离开探头一定位置，进针直至腹横肌平面在超声束面内（inplane）进针，可以增加注药位置精确度及神经阻滞的成功率超声引导下TAP视频超声引导下TAP视频腹横肌平面阻滞的方法（二）腹横肌平面阻滞新方法——肋缘下腹横肌平面阻滞Hebbard认为改变或增加腹横肌平面阻滞进针位点，可以将之用于上腹部手术1h后测感觉阻滞平面达剑突到耻骨联合的86％的面积（T6-T12)HebbardP．Subcostaltransversusabdominisplaneblockunderultrasoundguidance．AnesthAnalg，2008，106(2)j674—675．TAP阻滞常用药物单侧注射量0．375％左旋布比卡因(levobupivacain)20ml0．375％布比卡因(bupivacaine)20ml罗哌卡因(ropivacaine)1.5mg／kg，最大剂量100mg0.5%利多卡因（lidocaine）20ml属外周神经阻滞，局麻药使用原则低浓度，大容量腹横肌平面阻滞的定义腹横肌平面阻滞的解剖基础阻滞方法临床研究应用前景并发症小结目录临床研究临床研究在剖宫产术后的应用McDonnell在剖宫产术后使用TAP阻滞行术后镇痛1.降低VAS评分及吗啡需要量2.结论：腹横肌阻滞较标准术后镇痛组，在剖宫产术后48h可提供良好的镇痛McDonnellJG，CurleyG，CarneyJ.etal．Theanalgesicefficacyoftransversusabdominisplaneblockaftercesareandelivery：arandomizedcontrolledtrial．AnesthAnalg，2008，106(1)：186—191．临床研究在剖宫产术后的应用临床研究临床研究：小儿TAP阻滞的应用临床研究：小儿TAP阻滞的应用临床研究临床研究临床研究TAP在妇科腔镜术后镇痛中的应用60例择期行妇科腔镜手术病人，随机分为两组TAP组使用0.4%罗哌卡因200mg行双侧阻滞，对照组不阻滞T组VAS评分明显低于对照组(p0.05)T组舒适度评分升高(p0.05)镇静评分组间差异无统计学意义VAS评分临床研究TAP在妇科腔镜术后镇痛中的应用60例择期行妇科腔镜手术病人，随机分为两组TAP组使用0.4%罗哌卡因200mg行双侧阻滞，对照组不阻滞T组VAS评分明显低于对照组(p0.05)T组舒适度评分升高(p0.05)镇静评分组间差异无统计学意义VAS评分腹横肌平面阻滞的定义腹横肌平面阻滞的解剖基础阻滞方法临床研究应用前景并发症小结目录以往的报道大多集中在减轻术后疼痛和减少术后镇痛药的药量，但腹横肌平面阻滞的临床使用指征也在扩大术后镇痛目前还不能证明TAPB比硬膜外镇痛可提供更好的镇痛很多腹部手术患者由于存在脓毒症、凝血障碍或缺乏术后监测条件等原因不能行硬膜外阻滞时可行腹横肌平面阻滞腹横肌平面阻滞可以提供单侧镇痛，在非正中切口的腹部手术上存在优势腹横肌平面阻滞的应用前景复合麻醉用于腹部手术全身麻醉的复合麻醉可以减少麻醉用药和应激反应危重患者此种患者手术的复合麻醉可降低其它麻醉方式对血流动力学及呼吸系统的影响疼痛治疗用于腹壁或腹股沟区神经病理性疼痛的治疗腹横肌平面阻滞的应用前景腹横肌平面阻滞的定义腹横肌平面阻滞的解剖基础阻滞方法临床研究应用前景并发症小结目录Farooq报道1例拟行全子宫切除术患者女性，50岁，ASAI级，身高160cm，体重50Kg经Petit三角行腹横肌平面阻滞（22-gauge,Plexufix®,B.Braun,Melsungen,Germany）腹腔内有将近50ml的鲜血术中探查发现肝脏肿大，达到右髂嵴，经过确认，腹腔鲜血来源于肝脏说明腹横肌平面阻滞过程发生了肝挫伤提示：在经Petit三角行TAP盲穿时，尤其是身材矮小的患者，一定先触诊一下肝脏下缘腹横肌平面阻滞的并发症经Petit三角盲穿行TAPB所引起的并发症经Petit三角盲穿行TAPB所引起的并发症Jankovic报道腹横肌平面阻滞2％患者会发生腹腔内注射肠内血肿、脾挫伤、肾挫伤、短暂股神经阻滞进针太快，还有损伤大血管的可能性JankovicZ.AhmadN.RavishankarN.Transversusabdominisplaneblock:HowSafeisit?AnesthAnalg，2008，107(5)：1758-1759．FarooqM，CareyM．Acaseoflivertraumawithabluntregionalanesthesianeedlewhileperformingtransversusabdominisplaneblock．RegAnesthPainMed，2008，33(3)：274～275．FrigonC，MaiR．Valois-GomezT，eta1．Bowelhematomafollowinganiliohypogastric-ilioinguinalnerveblockPaediatrAnaesth，2006，16(9)：993-996．RosarioDJ，JacobS.LuntleyJ，eta1．Mechanismoffemoralnervepalsycomplicatingpercutaneousilioinguinalfieldblock．BrJAnaesth，1997，78(3)：314-316．腹横肌平面阻滞的并发症建议选择合适粗细、弯头的穿刺针减少局麻药的浓度及使用量以降低股神经阻滞的发生率每次注药前要回抽，防止血管内注射最大程度的减少并发症腹横肌平面阻滞的定义腹横肌平面阻滞的解剖基础阻滞方法临床研究应用前景并发症小结目录1.TAP阻滞技术可用于区别躯体神经痛和内脏神经痛2.可用于子宫切除术、剖宫产、腹部手术、腹腔镜手术的术后镇痛3.与硬膜外镇痛相比，其不用考虑抗凝、低血压和感染等问题4.如将TAPB用作多模式镇痛的组成部分，更值得推荐5.超声实时图像引导下的TAPB将有可能用于上腹部手术的复合麻醉或术后镇痛，并且可最大程度地减少并发症的发生小结谢谢