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意识障碍的鉴别意识（consciousness)•意识是指人们对自身状态和客观环境的主观认识能力，是人脑反映客观现实的最高形式。•意识水平（觉醒或清醒）意识内容（认知能力）意识包括两方面内容•觉醒状态：指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，能对自身和周围环境产生基本的反应，属皮质下中枢的功能。•意识内容：包括认知、情感、意志活动等高级神经活动，能对自身和周围环境做出理性的判断并产生复杂的反应，属大脑皮质的功能。意识维持：上行网状激活系统丘脑弥散投射系统大脑皮层意识障碍定义：是指不能正确认识自身状态和（或）客观环境，不能对环境刺激做出正确反应的一种病理过程。包括：意识水平（觉醒或清醒）受损意识内容（认知能力）受损病理学基础：是大脑皮质、丘脑和脑干网状系统的功能异常。一、伴有觉醒度下降的意识障碍嗜睡昏睡昏迷（浅、中、深）二、伴有意识内容改变的意识障碍急性意识模糊谵妄状态三、特殊类型的意识障碍（称醒状昏迷或睁眼昏迷）无动性缄默症去皮层综合症意识障碍的临床分类伴有觉醒度下降的意识障碍1）嗜睡是一种病理性睡眠状态。患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激（语言、疼痛刺激等）即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。2）昏睡较嗜睡更深的意识障碍。需强烈刺激（如挤压胸大肌）才能唤醒患者，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，不能完全配合查体，自发性语言很少，刺激停止后立即进入睡眠状态。各种反射活动存在。3）昏迷意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：•浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。•中昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。•深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也无反应，肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征嗜睡(somnolence)（+，明显）（+，呼唤）+++稳定昏睡(stupor)（+，迟钝）（+，大声呼唤）+++稳定昏迷(coma)浅昏迷+可有++无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化意识障碍的分级及鉴别要点格拉斯哥昏迷量表（GCS）检查项目患者反应评分睁眼反应任何刺激不睁眼1疼痛刺激时睁眼2语言刺激时睁眼3自己睁眼4言语反应无语言1难以理解2能理解，不连惯3对话含糊4正常5非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应1痛刺激时有伸展反应2痛刺激时有屈曲反应3痛刺激时有逃避反应4痛刺激时能拨开医生的手5正常（执行指令）6最高为15分，7分以下为昏迷伴有意识内容改变的意识障碍急性意识模糊：淡漠和嗜睡为突出表现，定向力障碍，觉醒水平下降，不能执行精神状态的检查。错觉突出，激惹、困倦交替，症状不像谵妄那样生动丰富，可伴自主神经症状，如心动过速，出汗等，常伴震颤、肌阵挛，多见于缺血性卒中，代谢性脑病，用药过量等等谵妄：以逻辑性和清晰思维能力受损及不能对内外部刺激作出适当反应为特征，注意力涣散，语无伦次，常伴阵发的激越、烦躁，易激惹，幻觉，妄想等精神症状，慢性谵妄多见于慢性酒精中毒，急性谵妄多见于高热、药物中毒、酒精中毒后的戒断综合征等特殊类型的昏迷样状态（醒状昏迷）无动性缄默症睡眠-觉醒周期存在，睁闭眼自如，眼球有追物动作。无自发性语言，四肢不动，肌张力低，无病理反射，对痛觉可有逃避反应。常伴自主神经功能紊乱：高热，多汗等。常见病因为脑血管病、脑炎等。多见于基底动脉尖综合征。去皮质综合征睡眠-觉醒周期存在，睁眼眼球可有无目的的转动，眼睑开闭自如。脑干反射存在，可有无意识的咀嚼、吞咽动作，无自发性言语，无主动的肢体运动，但有痛觉引起的逃避的动作，病理征常阳性。去皮质强直：四肢肌张力增高，上肢屈曲、内收，下肢伸直、内旋，少数患者表现为四肢屈曲、躯干伸直，头后仰。常见缺血缺氧性脑病，大脑皮层广泛损害等（溺水，大面积心梗等所致长时间脑缺氧）、脑血管病、脑炎等。持续性植物状态存在睡眠觉醒周期。对自身和周围环境缺乏感知，不能与外界进行沟通和交流。对视、听、触或有害刺激无反应，没有自主动作。脑干和脊髓反射存在。血压和心、肺功能良好，排尿排便失禁。严重的脑外伤为最常见的病因，其次为脑血管病、脑炎、脑肿瘤、中毒和严重的颅内感染容易与昏迷混淆的行为状态•癔病•木僵•闭锁综合征•完全性失语•过度睡眠癔病发作•多见于青壮年女性，常有明显的精神诱因，既往可有类似发作。•患者卧床不动，呼之不应，刺激无反应，可屏气或过度呼吸。•双眼紧闭，可有眨眼动作，试扒开眼睑时有明显的抵抗，并可见眼球上翻，松开后眼睑很快闭合。•神经系统无阳性体征，脑电图及头部CT检查正常。•心理治疗可获迅速恢复。木僵状态患者意识清楚，出现语言、动作、行为的抑制，多见于精神病患者。•多有精神病史。•表现为不言不动，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，对外界刺激缺乏反应，可伴有蜡样屈曲、违拗症，或言语刺激触及其痛处时可有流泪等情感反应。•脑干反射存在，无病理反射。脑电图及头部CT检查正常。•缓解后多能清楚回忆。闭锁综合征(去传出状态)•由于桥脑腹侧病变，损及皮质延髓束和皮质脊髓束所致，多见于脑血管病。•表现为除眼睑及眼球垂直运动外，头面及四肢运动功能丧失，不能说话，貌似意识障碍。但实际意识清楚，可以通过眼球垂直运动回答“是”与“否”。•头部MRI检查可见桥脑基底部异常信号。与昏迷鉴别:让患者“睁开你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鉴别过度睡眠状态•高强度刺激常可以唤醒•有长期睡眠剥夺、酒精中毒或使用中枢神经系统抑制剂等病史完全性失语•呼之常有眼球跟随活动•非瘫痪侧可有肢体活动•可模仿检查者示意性动作（如张嘴，闭眼)昏迷的病因神经系统疾病（颅内病变）-----颅脑损伤、肿瘤、梗死、炎症或变性等全身性疾病（颅外病变）-----能量代谢障碍、感染、中毒等全身性和脑部以外的器官疾病，当影响脑细胞代谢而引起昏迷时统称为代谢性脑病。颅内病变1.脑血管疾病脑出血蛛网膜下腔出血脑梗死脑静脉系统血栓高血压脑病2.颅内感染性疾病脑膜炎（细菌、病毒、真菌、螺旋体等）脑炎寄生虫感染脑脓肿朊蛋白病3.脱髓鞘疾病急性播散性脑脊髓炎急性脱髓鞘脑病巴洛病4.脑肿瘤5.脑外伤脑震荡脑挫裂伤颅内血肿6.癫痫颅外病变1.代谢性脑病肝性脑病肾性脑病（尿毒症、平衡失调综合症、透析性脑病）肺性脑病心源性脑病（心肌梗死、心脏骤停、严重心律失常）胰性脑病糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症昏迷低血糖内分泌脑病（垂体性昏迷、粘液性水肿、甲状腺脑病、肾上腺危象）缺氧性脑病电解质、酸碱失衡体温失衡（中暑、低温昏迷）维生素缺乏2.中毒性脑病感染中毒性脑病（败血症脑病、中毒性痢疾、中毒性肺炎、流行性出血热、百日咳脑病、伤寒脑病等）药物中毒（镇静类安眠药、抗精神病药物、阿片类药物等）酒精中毒农药中毒有害气体中毒有害溶剂中毒（汽油、甲醇、苯等）重金属中毒动物毒素中毒植物毒素中毒3.物质依赖4.恶性肿瘤5.放射损伤诊断思路（一）病史1、昏迷发病过程、起病缓急；2、昏迷时伴发症状；3、是否有颅脑外伤；4、是否有中毒史；5、是否有感染史；6、既往是否有高血压、心、肝、肾、肺、糖尿病等疾患。急性起病者，多见于脑血管病、CO中毒、药物中毒、中暑等；慢性起病者，多见于代谢性脑病、颅内感染伴有发热多见于颅内感染、感染中毒性脑病；伴有脑膜刺激征多见于SHA、颅内感染；伴有偏瘫多见于CA、CE;伴有抽搐多见高血压脑病、子痫、脑炎、尿毒症等（二）查体：一般检查1、皮肤黏膜•头面部皮肤损伤，或伴有耳鼻出血、眼眶青紫（熊猫眼）提示头外伤、颅底骨折。•巩膜黄染、皮肤黄染应考虑肝性脑病。•面部及全身浮肿应注意肾性脑病或营养不良性昏迷。•唇及甲床发绀多为肺性脑病、缺氧性脑病，也可见于亚硝酸盐中毒。•口唇樱桃红考虑为CO中毒。•皮肤瘀斑、出血性皮疹应注意流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热、败血症。•面色苍白多见于贫血、失血性休克或甲状腺功能亢进性危象。•皮肤多汗可能为低血糖、休克或甲状腺功能亢进危象。•口角疱疹可见于单疱脑炎、脑型疟疾、流脑或大叶性肺炎。2、气味•烂苹果味------糖尿病酮症酸中毒•氨味------尿毒症•腐臭味------肝昏迷•苦杏仁味------氢氰酸（苦杏仁、木薯、氰化物）中毒•大蒜味-------有机磷农药•酒味--------酒精中毒3、脑膜刺激征克匿格(Kernig)征屈颈试验布鲁津斯基(Brudzinski)征常见于中枢神经系统感染\蛛网膜下腔出血\颅内高压症但深昏迷时消失定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度健侧上肢防御反应,病侧无可判断有无偏瘫面部疼痛表情可判断有无面瘫用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应4、对疼痛的反应4、对疼痛的反应去大脑强直常提示中脑功能严重受损,脑功能障碍更严重去皮层状态见于大脑皮层广泛受损（二）查体：神经系统查体昏迷时示位体征的发现非常重要，起病就有定位体征的患者，往往是患有脑血管病或其他疾病伴有脑损害！！！有助于定位诊断的体征（一）眼球的位置及运动：观察昏迷患者的眼球位置和眼球运动对定位非常重要。•双眼偏向一侧，提示有凝视麻痹：两眼向偏瘫对侧凝视，病变在大脑半球；向瘫痪侧凝视，病变位于脑干或丘脑；双眼向下凝视鼻尖者，见于丘脑及丘脑底部病变。如眼球垂直散开，一侧眼球向上，另一侧眼球向下，病变定位于小脑或脑干。•眼球浮动：可见自发性的眼球水平或垂直运动，以水平运动多见，表现为双眼向一侧缓慢的偏视；垂直性眼球浮动表现为双眼快速向下运动后缓慢地向上回到原来的位置，见于脑桥下部严重受损的患者。•眼球震颤：脑干损害时可出现自发性眼球震颤。水平性眼球震颤多为脑桥损害；旋转性眼球震颤常见于延髓损害；垂直性眼球震颤见于中脑损害。有助于定位诊断的体征（二）瞳孔•单侧瞳孔扩大：见于天幕疝、后交通动脉瘤破裂等。•双侧瞳孔扩大：见于枕大孔疝、中心疝、中脑病变、癫痫发作、阿托品类药物中毒。•单侧瞳孔缩小：见于天幕疝早期，霍纳征，也可见于同侧颈内动脉血栓形成。•双侧瞳孔缩小：见于脑桥出血或基底动脉血栓、镇静药物及代谢性脑病等。有助于定位诊断的体征（三）面瘫一侧面瘫时，可见面瘫侧鼻唇沟变浅，口角低垂，睑裂增宽，在呼气时面颊鼓起，吸气时面颊塌陷“船帆征”。压眶后正常侧可出现面肌收缩。有助于定位诊断的体征（四）运动机能：昏迷状态下有无偏瘫，对于定位诊断很重要•A观察下肢的体位，瘫痪侧下肢及足处于外展位。•B可将双侧肢体提起，然后任其落下，瘫痪侧肢体下落较快“扬鞭征”。•C浅昏迷患者压眶时，健侧面部及肢体均可有反应，而瘫痪侧无反应。偏瘫侧病理反射阳性。•D如果急性发病患者压眶时有去脑强直（四肢强直性伸展，颈后伸，甚至角弓反张，上臂内收，内旋，前臂伸直，过度旋前，髋部内收，内旋，膝伸直，踝跖屈曲）可见于脑疝、脑干受压，应紧急给予降颅压处置。•E如果出现去皮层强直（上肢屈曲，内收，前臂紧贴于前胸部，下肢强直性伸展）见于两侧大脑半球病变。•F如果昏迷患者四肢迟缓，一切反射消失，则表示病变严重，属濒死阶段。（三）辅助检查1、一般实验室检查•血常规------血液病和感染•血糖------低血糖意识障碍和糖尿病昏迷•血氨和肝功能------肝性脑病•肾功能检测和尿常规------肾性脑病•甲状腺功能检测------有助于确诊甲状腺脑病•电解质检测------用于诊断电解质紊乱引起的意识障碍•血气分析------用于诊断酸碱失衡引起的意识障碍•有毒物质的检测------各种有毒物质的特殊检测能确定外源性中