建筑施工特种作业人员体检表

建筑施工特种作业人员体检表申请人填报事项申请人信息姓名性别出生年月照片单位家庭住址本人如实申告□具有□不具有下列疾病或情况□心脏病□精神病□癫痫病□眩晕症□突发性昏厥症□痴呆□美尼尔氏症□严重神经官能症□脑外伤后遗症□震颤麻痹□影响肢体活动的神经系统等特种设备作业人员操作疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除医疗机构填写事项血压/mmHg心率次/分身高cm躯干和部上肢左上肢下肢左下肢右上肢右下肢视力左眼是否矫正□是□否右眼□是□否辨色力彩色图案及编码听力左耳单色识别右耳心肺透视结论负责医师签字：（医疗机构章）年月日注意：1、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整2、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”打“√”3、此表由特种作业人员自带身份证原件，到考核部门指定的二级乙等以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表作为考核申报材料存档。