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北京市中小学生身体健康状况家庭日报表班级：姓名：日期是否有下列症状就诊情况密接情况家长签字体温咳嗽皮疹腹泻黄疸结膜充血就诊时间就诊单位是否离京是否与外籍人员或归国亲属密切接触是否与呼吸道症状者密切接触3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日3月6日3月7日3月8日3月9日3月10日3月11日3月12日3月13日3月14日3月15日3月16日3月17日3月18日3月19日3月20日3月21日3月22日3月23日3月24日3月25日3月26日3月27日3月28日3月29日3月30日3月31日