第三章外科休克

第三章外科休克病人的护理案例分析：男性，43岁，已婚，司机。因车祸伤2小时急诊人院治疗。测T38.3度，P136次／分钟，R32次／分钟，BP75／53mmHg，CVP0.4kPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。诉全腹剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。1小时尿量7ml。实验室检查：血WBC25*109/L.腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部X线检查显示膈下游离气体。病人表情极度痛苦，情绪紧张。请问目前：（1）主要考虑什么医疗诊断?诊断依据是什么?（2）首要的处理措施是什么?（3）病人存在的主要护理诊断／问题有哪些?（4）你将采取哪些护理措施?休克概念（Shock）机体受到各种强烈致病因素侵袭，有效循环血量锐减，微循环灌流不足，细胞缺氧及重要器官功能代谢障碍的一种危急的临床综合征。有效循环血量：是指单位时间内在心血管系统运行的血液量。占全身血液量的80%--90%。有效循环血量依赖于：①充足的血容量②有效的心搏出量③适宜的周围血管张力分类——按病因分类血容量①低血容量性（失血性、失血浆性、失液性）心泵功能障碍②心源性血管容量③血管源性（过敏性、神经性）④感染性⑤创伤性休克外科休克分类常见外科休克①低血容量性休克②创伤性休克③感染性休克一、休克病理生理改变•有效循环血容量的维持有赖于–充足的血容量–有效的心排血量–血管床容积（适宜的周围血管张力）微循环变化示意图1.痉挛期：机制：应激反应，非生命器官微循环灌注率先减少。特点：少进少出（毛细血管前阻力血管收缩）。结果：皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流减少；心、脑等重要器官的血流在早期维持不变甚至有所增加。2.扩张期：机制：微循环缺血缺氧、产物积聚，血管前松后紧。特点：多进少出（甚至只进不出）。结果：血液淤滞、静水压高、通透性增加、血管内液的外渗丢失、血液浓缩；血管容量扩大，回心血减少。血液流变性质改变，血流阻力增大。3.衰竭期：机制：血管内皮受损；血液酸化---高凝；血液浓缩、血细胞聚集；血流缓慢淤滞特点：不灌不流结果：DIC形成、继发纤溶休克时细胞层次改变注：细胞超微结构损害示意NaKO2↓线粒体损坏ATP↓O2↓内质网合成蛋白↓免疫球蛋白↓O2↓酸中毒溶酶体破裂，溶酶外溢ATP↓K-Na泵失调细胞水肿、高血钾二、护理评估（一）健康史1.外科休克的高危因素评估：①外伤大出血；②大量失液；③严重感染脓毒症等2.既往病史休克早期的临床表现及机制致休克的动因交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺分泌CNS高级部位兴奋烦躁不安汗腺分泌增加出汗腹腔内脏、皮肤等小血管收缩，内脏缺血尿量减少肛温降低皮肤缺血脸色苍白四肢冰冷心率加快心收缩力加强脉搏细速脉压减少（二）身体状况1.休克代偿期（轻度）(失血＜总血容量的20％)神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥。呼吸加快、心跳增速（＜100次/分）。血压收缩压正常或稍增高，舒张压升高，脉压缩小＜30mmHg。尿量减少。休克期临床表现及机制微循环淤血回心血量脑缺血淡漠昏迷心输出量BP肾血流量少尿、无尿肾淤血皮肤淤血皮肤苍白或发绀2.休克抑制期（中度）（失血量约为总血容量的20％～40％）为神志淡漠、反应迟钝。皮肤黏膜苍白、发绀，湿冷呼吸浅促，脉搏细速100～120次／分。血压下降12kPa(90mmHg)，脉压差更为缩小＜20mmHg。尿量明显较少。3.休克抑制期（重度）估计失血量＞40％总血容量意识模糊，嗜睡，昏迷皮肤苍白冷汗，四肢厥冷，口唇发绀，脉搏扪不清，血压测不到，少尿甚至无尿。皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示DIC。出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有ARDS。（三）心理-社会状况焦虑或恐惧情绪反应源于病情危重并发症多监护设备及抢救措施繁多……(四)辅助检查1.一般实验室检查血尿粪常规血气分析：pH、CO2CP、PaO2肾功能指标:血尿素氮、Cr血电解质：K+凝血功能**bt,ct,Pt关于DIC的检测当血小板计数80X109/L；凝血酶原时间较对照组延长3s以上；纤维蛋白原低于1.5g／L；3P试验阳性；纤维蛋白裂解产物(FDP)阳性。2.特殊监测(1)中心静脉压CVP反映相对血容量和右心功能。正常值为5～10cmH20。＜0.49kPa(5cmH20)提示血容量不足。＞1.47kPa(15cmH20)则提示心功能不全或静脉血管床收缩。(2)肺毛细血管楔压PCWP反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态正常值为0.8～2kPa(6～15mmHg)。Ppcw0.8kPa（6mmHg）示循环血容量不足。Ppcw超过2.4kPa(18mmHg)，提示肺充血。（3）心电图（五）治疗原则扩充血容量处理原发病纠正酸中毒保护重要脏器功能三、护理诊断及合作性问题体液不足气体交换受损体温调节无效恐惧潜在并发症四、护理目标病人体液失衡得到改善呼吸平稳体温恢复正常恐惧感减轻或消除、情绪稳定五、护理措施(一)急救护理1．保持呼吸道通畅。2．平卧位或中凹位3.处理原发伤：止血4.镇静止痛，保暖（二）一般护理1.休息、体位2.呼吸道通畅并吸氧:6～8L/min3.保暖，维持正常体温4.预防损伤中凹位(三)病情观察与监测1．意识与精神状态2．生命体征3．皮肤色泽和温度4．尿量：反映组织灌流情况5．动态监测6.休克指数（shockindex,SI）：用脉率／收缩压(mmHg)计算，有助了解休克情况。指数为：0.5常无休克；1.0～1.5有休克；严重休克时2.0。(四)扩容的护理补充血容量可以选择晶体液、胶体液及血制品。晶体液使用广泛，但其扩容作用维持较短。胶体液有全血、血浆、清蛋白等血制品及血浆代用品，如右旋糖酐、羟乙基淀粉等。在休克的最初复苏中也可用3％～7.5％高渗盐液治疗。补充容量往往超出临床估计的丢失量。休克时间愈长，愈严重，补充量也愈大。1.建立通畅的静脉通道：两条以上2.合理补液CVPBP原因处理原则血容量严重不足充分补液正常血容量不足适当补液心功能不全或血容量相对过多强心药，纠酸，舒张血管正常容量血管收缩扩张血管正常心功能不全或血容量不足补液试验血容量恢复的依据：①动脉血压接近正常，平均动脉压在70～90mmHg，脉压超过30mmHg。②中心静脉压为12～15cmH20，或PCWP为15～18mmHg。⑧尿量维持在30ml／h以上。④外周循环好转、组织灌注改善、面唇红润、肢端温暖、脉搏有力等。(五)血管活性药物小剂量、低浓度开始，控制滴速。血管扩张药必须充分扩容后用。缩管药应避免在血管已严重收缩时使用；避免漏至皮下监测血压、心率、中心静脉压等，通常动脉收缩压应维持在110～130mmHg以上，舒张压60～80mmHg较为理想。１．血管扩张剂适应症：a冷休克早期b已经扩容，血压、脉搏无改善者药物：首选多巴胺（三羟酪胺）用法：20~40mg加入5%G.S250ml静点；速度：2~5μg/kg.min注：该剂量为正常剂量（小剂量），兴奋β受体其它:异丙肾上腺素、酚妥拉明、硝普钠、阿托品等。２．血管收缩剂适应症：无法实施扩容，血压过低时;经扩容或使用血管扩张剂后血压仍低;过敏性休克和神经源性休克.药物：首选：阿拉明（间羟胺）用法：10~100mg加入生理盐水500ml静点。其它：去甲肾上腺素、新福林注：过敏性休克首选肾上腺素；大剂量多巴胺：＞15μg/kg.min兴奋α受体。注意事项:小剂量、低浓度、短时间(六)配合治疗原发病外科疾病引起的休克通常需要手术处理。创伤性休克应及时给予止痛、骨折固定、必要时伤口处理。失血性休克应迅速查明原因，控制出血。感染性休克需积极控制感染：有效抗菌药物，手术引流、病灶清除。(七)配合进行其他护理1.纠正酸中毒轻者扩容即可，重者补碱。2.全身支持疗法的护理（1）皮质激素（2）能量合剂、ATP-氯化镁、vitC、辅酶Ａ（3）及时处理DIC（4）营养支持3.维护重要器官功能（1）维护心功能洋地黄类药：常用毛花苷C、地高辛。纠正酸中毒、高钾，使用激素、能量。心功不全要减慢滴速。（2）肺功能不全的防治呼吸道通畅并给予吸氧。在吸氧下仍有低氧血症者，应予气管插管及辅助通气，以维持Pa02在70mmHg以上。呼气末正压通气(PEEP)控制感染病灶，对防治肺功能不全有益。（3）肾功能的维护在休克纠正后依然少尿，则可使用襻利尿剂呋塞米40mg。避免长时间高浓度使用缩血管药物及肾毒性药物。急性肾衰竭，早期使用腹膜或血液透析治疗（七）休克的预防1.创伤的急救与运送2.病弱老幼的支持3.预防过敏性休克病案讨论张××男60岁因剧烈腹痛2天，伴畏寒发热、巩膜黄染入院。发病前一天进食油腻事物后，感上腹不适，数小时后发展为剧痛，并向右肩部放射，恶心呕吐、畏寒发热，尿呈浓茶色，巩膜发黄。在当地社区卫生服务站检查发现血压较低，转来本院治疗，三年前曾因胃溃疡作过胃大部切除术，术后幷发肠粘连。体检：T：39°c、P：96/分、BP：76/50mmHG。急性病容，神志迟钝，回答不清，巩膜黄染，上腹正中有手术疤痕，全腹均有压痛，反跳痛，肌紧张，以右上腹为最明显，胆囊摸不清，未见肠型及肠蠕动波，肠鸣音减弱。化验：WBC:29.8×109/L,中性95％，尿胆素（＋）黄胆指数20单位印象：1、胆囊炎结石。2、粘连型肠梗阻。入院后迅速补液，应用抗菌素、并用了阿拉明、多巴胺。请问：（1）如果社区值班大夫是你，你考虑何种诊断？（2）依据检查结果，你的确切诊断是什么？依据是什么？最后诊断：1、急性重症胆管炎2、感染性休克3、其他诊断依据：A、右上腹痛。B、畏寒发热。C、巩膜黄染。（以上为夏柯氏三联征）D、神志迟钝，回答不清。E、BP：76/50mmHG(以上为雷诺氏五联征）F、WBC：29.8×109/L（3）你考虑下一步最重要的处理是什么？