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CompanyLOGO休克Shock外科学教研室赵民学CompanyLogo第一节概论概念：休克（shock）是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种疾病引起的综合征氧气不足和需求增加产生炎性介质恢复供氧促进利用重建氧平衡保持正常细胞功能组织灌注不足MODSMOFCompanyLogo第一节概论分类：低血容量性休克感染性休克心源性休克神经性休克过敏性休克CompanyLogo第一节概论病理生理：有效循环血容量锐减及组织灌注不足，以及产生炎性介质是各类休克共同的病理生理基础CompanyLogo第一节概论病理生理：（一）微循环的变化1.微循环收缩期20%只出不进CompanyLogo第一节概论病理生理：（一）微循环的变化2.微循环扩张期只进不出CompanyLogo第一节概论病理生理：（一）微循环的变化3.微循环衰竭期DICCompanyLogo第一节概论病理生理：（二）代谢改变1.无氧代谢性酸中毒2.能量代谢障碍CompanyLogo第一节概论病理生理：（三）炎症介质释放和细胞损伤1.无氧代谢性酸中毒2.能量代谢障碍CompanyLogo第一节概论病理生理：（四）内脏器官的继发性损害1.肺肺间质水肿、局限性肺不张、ARDS2.肾急性肾衰竭3.心冠脉血流减少、心肌损害、心肌局灶性坏死、缺血－再灌注损伤、收缩功能受损4.脑缺氧、水肿、颅内压增高5.胃肠道细菌或毒素越过肠壁移位6.肝肝小叶中心坏死、内毒素血症CompanyLogo第一节概论临床表现：（一）休克代偿期中枢神经系统兴奋性提高，交感－肾上腺轴兴奋精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压差小、呼吸加快、尿量减少CompanyLogo第一节概论临床表现：（二）休克抑制期神情淡漠、反应迟钝、意识模糊或昏迷出冷汗、口唇肢端发绀脉搏细速、血压进行性下降全身皮肤、粘膜明显发绀、四肢厥冷脉搏摸不清、血压测不出，尿少甚至无尿弥散性血管内凝血、呼吸窘迫综合征CompanyLogo第一节概论休克的监测：（一）一般监测1.精神状态2.皮肤温度、色泽3.血压：收缩压＜90mmHg，脉压＜20mmHg4.脉率：休克指数5.尿量一看二摸三测四量CompanyLogo第一节概论休克的监测：（二）特殊监测（1）中心静脉压(CVP)(5～10cmH2O)（2）肺毛细血管楔压(PCWP)(升高应限制输液)（3）心排出量(CO)和总外周血管阻力（4）动脉血气与酸碱分析（5）动脉血乳酸盐测定（6）胃肠粘膜内PH值监测（7）DIC的检测CompanyLogo第一节概论休克的监测：CompanyLogo第一节概论CompanyLogo第一节概论治疗：（一）一般紧急治疗（二）补充血容量（三）积极处理原发病（四）纠正酸碱平衡失调（五）血管活性药物的应用（六）治疗DIC改善循环（七）皮质类固醇和其他药物的应用对症、体位宁酸勿碱缩血管、扩血管强心CompanyLogo第二节低血容量性休克Hypovolemicshock：常因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环量降低引起失血性休克创伤性休克CompanyLogo第二节低血容量性休克一、失血性休克迅速失血超过全身总血量约20%20%（800ml），20~40%（1600ml），大于40%（1600ml）治疗：（一）补充血容量（二）止血CompanyLogo第二节低血容量性休克CompanyLogo第二节低血容量性休克中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多强心、纠正酸中毒、舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液实验＊CompanyLogo第二节低血容量性休克CompanyLogo第二节低血容量性休克（一）补充血容量Hb≥100g/L，HCT≥30%Hb＜70g/L可输入浓缩红细胞急性出血超过30%可输全血CompanyLogo第二节低血容量性休克二、创伤性休克见于严重的外伤，引起血液或血浆丧失，损伤处炎性肿胀和体液渗出。病情常比较复杂治疗：扩张血容量、准确估计丢失量、针对损伤作必要的紧急处理、使用抗生素CompanyLogo第三节感染性休克继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，称为内毒素性休克。高排低阻型：外周血管扩张、阻力降低，CO正常或增高，血流分布异常和动静脉短路开放增加、细胞代谢障碍和能量生成不足。病人皮肤温暖干燥，又称暖休克低排高阻型：外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细管渗出致血容量和CO减少。病人皮肤湿冷，又称冷休克CompanyLogo第三节感染性休克CompanyLogo第三节感染性休克治疗1.补充血容量：血红蛋白100g/L，红细胞比容30~35%2.控制感染3.纠正酸碱失衡4.心血管药物的应用5.皮质激素治疗：早期（48小时），大量（10~20倍）6.营养支持、并发症的处理CompanyLogo第三节感染性休克CompanyLogo第三节感染性休克CompanyLogo病例分析病例1：患者张XX，男，62岁，平时有高血压病史。入院行肝囊肿开窗引流术后第3天，腹腔引流管引出淡黄色液体约400ml/d。晨起查房时发现，血压90/60mmHg，心率120次/分，尚无自觉症状CompanyLogo病例分析病例2：患者王X，男，45岁，抬入病房，陪护诉1小时前登山时被马蜂蜇伤多处。呼之不应，血压70/50mmHg，心率135次/分CompanyLogo病例分析病例3：患者欧阳XX，女，30岁，胆道结石术后8小时。查房时体温38.5℃，诉视物不清，头晕。CompanyLogo病例分析病例4：患者无名，男，25岁，刀刺伤腹部，110抬入科。表情亢奋，躁动CompanyLOGO