门诊特殊疾病申请表

成都市基本医疗保险门诊特殊疾病申请表表号：成医险表6本人申请社保编码姓名性别年龄单位编码单位名称医疗机构名称成都市青白江区大弯社区卫生服务中心(701020)申请病种医疗机构意见疾病诊断糖尿病本人签字年月日医生签章（公章）年月日医疗机构签章（公章）年月日诊疗及药品项目编码诊疗及药品项目名称用法用量周期医保经办机构意见凭处方报销3个月内在核准的定点医疗机构（年月日至年月日）治疗与糖尿病相关的39种费用（注意：以打√的项目为准）属于基本医疗报销范围内的，且报销费用以审核为准；属于自费的项目，费用自理；审核期间如用药及治疗发生变化请及时到核准的医院赶写变更申请，并到医保局审核，3个月期满后请及时办理结算，如需继续治疗需要重新办理审核手续。一次性开药量不能超过15天，超过部分自费。在该审批期内不能增加病种和更换定点医疗机构。注意：申请表是重要的报销凭证，请注意保管，丢失了不能进行报销！！！！签名联系电话备注年月日