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门诊病历质量考评标准患者姓名：科室：医师：标准分值：100分点评时间：考评结果：项目说明扣分标准初诊病历包括：主诉、现病史、即往史、家庭史、过敏史、口腔检查、辅助检查、诊断、治疗方案、处置、医嘱、预约复诊项目完全，每项必填，每缺少一项扣5分。主诉用患者的语言，简明扼要的记录患者感觉最明显、最痛苦的主要症状和持续时间，记录时症状、部位、时间完整，不超过20字A.一周来左上后牙遇冷热痛；B.右上后牙缺失半年，要求固定义齿镶复；C.右下后牙松动二个月，要求拔除；D.牙齿不齐，影响美观，要求矫治。正畸学主诉：为患者就诊的主要目的和要求，解决的主要问题。《口腔正畸学》在写法上没有时间要求。缺项扣5分;主诉的三要素，每缺一项扣2分。主诉超过20字扣2分现病史记述从发病到就诊前的详细过程，即发生、发展、演变和治疗的情况。简述疾病发展经过，诊疗过程，及重要的鉴别诊断。记述不明确，叙述层次不清楚，不能反映主要疾病发展经过及诊疗过程扣1-5分即往史指患者以前的健康状况和曾患疾病，分为口腔疾病即往史和系统疾病即往史。口腔疾病即往史：主要询问以前对局部麻醉药及拔牙手术的反应，是否接受过牙周治疗、口腔手术、正畸治疗、根管治疗、修复治疗等。系统疾病即往史：着重询问心血管系统、内分泌系统、肝肾疾病等。缺项扣5分记录过于简略扣1-2分。家族史着重询问家族成员中有无同样疾病的患者，或有无能影响后代的遗传性或传染性疾病。缺项扣5分过敏史着重询问药物过敏、金属过敏、麻醉药过敏、牙科材料过敏等。缺项扣5分体格检查简要记录阳性体征和重要的阴性体征；根据疾病情况可写，可略。缺项扣1-5分口腔检查要求详细书写。此项记录应完全使用专业术语，记录患者口腔所有阳性体征以及一些重要的阴性体征。书写过于简单，检查不全面扣2-3分。辅助检查记录就诊前在其他或本医疗机构进行的检查结果缺项扣5分诊断诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范；诊断难以确定的、应在诊断名称后加“？”一位患者可能有多种疾病存在，不要漏项，要一一列出。如牙列缺损、22龋齿、牙周炎、Angle类错牙合畸形等。诊断不确切，依据不充分扣5分；主次排列颠倒扣1分；诊断用语不规范扣2分；未在难以确定的诊断名称后加“？”，扣2分。项目说明扣分标准治疗方案根据诊断和检查，给出一种或多种治疗方案，供患者选择。方案制定不合理扣2分。处置在处置中写明患者选用哪种治疗方案，规范操作，正确处置。处置操作不规范扣2分医嘱根据不同病种，给出相应的医嘱医嘱过于简略扣2分。医嘱与病种不符合扣5分。预约复诊写明确切的复诊时间，减少病人的等候时间。缺项扣5分。错别字每错字扣1-2分。复诊病历评分标准项目说明检查标准复诊病历在初诊的基础上适当简化书写；突出病情变化与疗效记载重要的检查结果。包括：主诉、口腔检查、处置、医嘱。项目必须完全，每项必填，每缺少一项扣5分。主诉复诊病历的主诉可简单书写，不需“三要素”都写。如：A.镶牙复诊；B.补牙复诊C.正畸复诊。但患者有明显的痛苦症状，应记录主要症状、部位及时间。如：A.上一次治疗后，右上后牙一直疼痛；B.镶牙后，下颌义齿咀嚼疼痛；C.正畸带环，松动两天。书写不符合要求扣2分。口腔检查根据上一次处置情况，是否达到预期效果。有无新发生的症状，及患者复诊的主诉要求，作针对性或相关性的口腔检查。无检查内容扣2-3分。处置规范操作，正确处置。不规范操作扣2分医嘱根据不同治疗情况，给出相应的医嘱。有需要再次复诊的写明预约复诊时间。医嘱与病种不符合扣1-5分