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2014年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总基层医疗机构填写并上报信息系统的表格：表1-1行为异常人员线索调查问题清单表1-2重性精神疾病线索调查登记表表1-3个人基本信息表表1-4重性精神疾病患者个人信息补充表表1-5重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表表1-6参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-7重性精神疾病患者随访服务记录表表1-8重性精神疾病失访(死亡)患者登记表基层医疗机构上报信息系统的表格：表2-1重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2重性精神疾病应急医疗处置记录单精神专科医院或有精神科的综合医院填写并上报信息系统的表格：表1-9重性精神疾病患者出院信息单精神专科医院或有精神科的综合医院填写的表格：表1-2重性精神疾病线索调查登记表表2-1重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2重性精神疾病应急医疗处置记录单市（州）级项目办填写并上报信息系统的表格：表2-3非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表各级项目办填写并上报信息系统的表格：表3-1重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表表3-2重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-4重性精神疾病管理治疗工作年度报表表1-1行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。有没有2.因精神异常而被关锁在家。有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有10.自杀，或者自残。有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有注释：1.本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3.每个问题答为“有”或“没有”。4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表1-2重性精神疾病线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区（村）编号姓名（1）性别（2）年龄（3）工作单位及职业（4）家庭详细地址和电话(5)监护人姓名（6）与监护人关系（7）符合“线索调查问题清单”第几条（8）诊断（9）精神科执业医师签名及日期(10)诊断复核(11)精神科执业医师签名及日期(12)注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在第（9）项“诊断”栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第（9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第（11）项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称：填表人：电话：日期：年月日诊断机构名称：主管人员：电话：日期：年月日诊断复核机构名称：主管人员：电话：日期：年月日表1-3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1时间/名称2时间□外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□输血1无2有：原因1时间/原因2时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。表1-4重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字填表说明1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。4．初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。5．既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。6．既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。7．目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。8．患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。9．关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。10．经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。11．专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写“无”。表1-5重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表姓名：编号：□□□-□□□□职业1.在岗工人2.在岗管理者3.农民4.下岗或无业5.在校学生6.退休7.专业技术人员8.其他9.不详□文化程度1.文盲2.半文盲3.小学4.初中5.高中或初中6.大专7.大学8.大学以上9.不详□两系三代重性精神疾病家族史0否1有9不详□是否纳入管理（指686或基本公共卫生服务等的随访）0否1是□纳入管理时间（指第一次随访的时间）年月日注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。表1-6参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区（村）号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人(代表患者)同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。②同意由社区