手术室无瘤操作技术

手术室无瘤操作技术孙娜娜外科三大技术无菌技术无瘤技术无血技术﹙无血外科手术﹚无瘤技术概述---概念、起源、重要性无瘤技术---具体措施一、概述概念：无瘤技术是指在肿瘤治疗过程中为减少或防止细胞的脱落、种植，造成局部复发及远处转移而采取的一切操作和技术。目的：防癌细胞种植防癌细胞扩散无瘤操作↙起源：随着疾病谱的变化，恶性肿瘤的发病率越来越高，并趋于年轻化，成为目前危害人类健康最主要的一类疾病。外科手术是切除肿瘤最直接的方法，但手术操作不当往往会增加恶性肿瘤细胞医源性转移和扩散的概率，影响手术治疗效果。1954年cole等提出了无瘤技术的概念。重要性：手术是治疗恶性肿瘤最有效方法之一，但是恶性肿瘤的生物学特性决定了肿瘤手术不同于一般的外科手术。大量的研究已证实，无瘤操作技术可有效减少根治性手术后肿瘤局部复发及远处转移，从而改善患者的预后，延长患者的无瘤生存期，任何操作不当均可使肿瘤细胞扩散、转移和种植，这是术后肿瘤复发的一个重要因素。无瘤操作是防止肿瘤细胞扩散而在术前、术中、术后所采取的措施，是继无菌操作之后对手术室工作质量的又一要求。做为手术室护士，在工作中加强责任心、强化无瘤技术观念、规范无瘤技术操作，对防止和减少肿瘤细胞的扩散和转移具有重要意义。外科医生应充分认识无瘤技术的重要性，掌握它的原理及方法，并像遵循无菌原则一样严格遵循无瘤原则北京肿瘤医院院长季家孚无瘤操作技术无瘤操作原则1.手术人员必须严格遵守“无瘤“技术操作原则。2.术中探查应从远端开始，最后探查肿瘤部位，探查动作要轻，避免挤压肿瘤，以防瘤细胞脱落，造成扩散转移。3.术中切除肿瘤前，应用纱布垫包裹肿块，以隔离肿瘤与其他脏器组织的接触。4.接触肿瘤的器械应放在弯盘内，不可再用。5.接触肿瘤的纱布、纱垫等应丢弃，被流出液或冲洗液污染的敷料及时更换。6.探查肿瘤后应及时更换手套。7.肿瘤手术关闭体腔或皮肤前，应用40~42℃无菌蒸馏水（或加以抗癌剂）冲洗体腔或创口。浸泡10~15分钟，吸净后再用无菌生理盐水冲洗2~3次。存在的问题1.对开展无瘤操作认识不足。无瘤操作说起来容易，做起来比较繁琐，无疑为洗手护士和巡回护士增加了工作量，在手术配合中常出现有人管就做，无人问就不应用无瘤操作配合手术的现象。存在的问题2.配合无瘤操作不完整。有的洗手护士在配合无瘤操作中省略一部分操作。如:手术切口不注意采用无瘤操作法做保护，忽略不做。存在的问题3.应用无瘤操作不规范。特别是新开展的手术，往往是不明白手术者的意图、应用无瘤操作不知从何下手，而出现无瘤操作不规范的情况。4.监测手段不完善。应用无瘤操作后，临床效果不能在短时间内显示出来，除患者在住院期间得到观察外，未做出院随访，这也是一种影响无瘤操作的因素。二、无瘤操作技术手术器械术后处理体腔探查无接触技术冲洗液切口保护加强责任心，加强无瘤技术观念无瘤操作可有效减少根治性手术后手术肿瘤复发和转移，从而改善患者预后，延长患者的无瘤生存期。手术室护士即是手术的直接参与者、督促者又是无瘤技术的执行者。参加手术的每一位人员应树立高度责任心，牢固树立无瘤技术新理念，认识到无瘤观念和无菌观念同等重要。手术器械1.术前建立规范的无瘤技术操作:做好术前准备，应根据不同手术和具体的步骤做好充足的手术器械准备,很多肿瘤手术在术中会行冰冻切片，以确定肿瘤性质，并在明确肿瘤为恶性后更换部分或加铺手术巾。洗手护士除常规手术的物品准备外，还应该多准备治疗巾、弯盘、无菌蒸馏水。器械护士应熟练掌握术中无瘤操作的手术配合.术中：手术器械的使用：洗手护士提前洗手，整理无菌器械台，准备好切除肿瘤的相关器械，建立相对的“瘤区”，当肿瘤切除以后，所有接触过肿瘤器械均放置于“瘤区”，在切除肿瘤的过程只使用这些器械，严禁再使用于正常组织。另一部分器械待病灶清理后使用，避免肿瘤细胞污染器械。若手术先行肿块活检再行根治术,应准备两套器械,先用小包器械做活检,再用大包器械行根治术。若术中无条件更换手术器械时，该怎么办呢？为了有效处理术中受肿瘤细胞污染的手术器械，灭活污染器械上的肿瘤细胞，应将此类手术器械用蒸馏水浸泡5min后再用。其主要原理：蒸馏水是一种不含质和有形成分低渗性液体，其渗透压接近零，而人体组织细胞的渗透压为280～310mmol/L，由于渗透压的差异，蒸馏水可以使肿瘤细胞肿胀，裂解肿瘤细胞膜，从而使肿瘤失去活性。手术切口保护主要为预防癌细胞种植切口。临床常用方法是：首先将腹膜保护巾缝合于两侧腹膜，再上腹壁牵开器；然后将腹膜保护巾与切口上、下角严密缝合，起到保护腹膜和切口的作用。手术体腔探查手术者探查时应轻柔，切忌挤压、乱摸肿块；检查完毕后，更换手套。因手术者对肿瘤的触摸，挤压会增加癌细胞向腹腔内脱落，发生种植。因此术者探查病变时，应由远及近，即先探查无瘤区，最后再探查原发肿瘤区及受累的脏器，为防治肿瘤扩散的机会，肝→脾→盆腔→腹主动脉→周围淋巴结及周围两端→原发肿瘤及受累脏器肿瘤手术分离技术手术中应尽量锐性分离,少用钝性分离。分离操作中动作应轻柔，切忌粗暴翻来翻去重复操作，减少不必要的接触，以免将肿瘤细胞的血液挤入全身血液循环中。钝性分离清扫彻底性差,且因挤压容易引起肿瘤播散,应避免或少用,尽量使用刀、剪等锐性分离。手术时采用电刀切割分离,不仅可以减少出血,而且可以使小血管及淋巴管封闭,且高频电刀有杀灭癌细胞的功能,因而可以减少血行播散及局部种植。手术标本及切口的处理手术医生切下的肿瘤标本及淋巴结，器械护士不得用手直接接触，使用弯盘接递，肿瘤切除后周围加盖无菌单，更换所有纱垫、手套、缝针等接触过肿瘤的物品，严格执行“无接触技术”无接触技术肿瘤与正常组织相隔离手套不直接接触肿瘤避免不必要的接触1.肿瘤与正常组织相隔离肿瘤有溃疡或菜花样外翻时,用手术巾保护或用纱布将其包扎,使其与正常组织及创面隔离。2.手套不直接接触肿瘤手术者的手套不直接接触肿瘤如术中遇到肿瘤破裂,需彻底清除干净,用纱布垫紧密遮盖或包裹,并更换手套和手术器械。术中要及时更换纱布垫,不得换洗和重复使用。手术探查时应由远及近，即先探查无瘤区，最后再探查原发肿瘤区及受累的脏器，切忌挤压、乱摸肿块，以防增加肿瘤扩散的机会。如要对病变反复探查时，探查后立即更换手套，如不更换手套，医生的手就会成为癌细胞传播的媒介，容易造成腹膜转移。3.避免不必要的接触分离操作中动作要轻柔,避免不必要的接触,以免将肿瘤组织中带有肿瘤细胞的血液挤入全身血液循环中。手术中先结扎瘤体的出入血管,再分离肿瘤的组织细胞，显露肿瘤后尽早结扎肿瘤血管，再进行手术操作，可减少癌细胞血行播散的机会。冲洗液：切瘤后冲洗是防止腹腔感染及癌细胞残留的重要措施,起到避免肿瘤细胞种植和播散的作用。术中器械护士应用干净的无菌盆盛装冲洗液冲洗术野，不允许使用洗刷过器械的无菌盆盛装冲洗液。冲洗时将冲洗液灌满创面个间隙并保留3~5min后，再吸出，反复冲洗2-3次，再吸尽,不可用纱布擦吸,防止对腹膜的损伤,引起癌细胞的种植。肿瘤一旦侵出浆膜面，其腹腔脱落细胞的检出率可达到17%以上。受侵浆膜面积大于20厘米时，即使做根治手术，术后仍有60%以上的病人发生腹膜转移。对于肿瘤已侵润至浆膜层时，可用癌浆膜层封闭胶（F-TH胶）涂在浆膜面上，可迅速形成完整的保护膜，经电镜检查，癌细胞不能通过胶层。因此术中应常规准备足够的F--TH胶，进腹后先行封闭肿瘤创面，使之与正常组织手术野相隔离，再行探查。F-TH胶蒸馏水：据报道应用43℃的无菌蒸馏水用于肿瘤3min即可有效使肿瘤细胞破损。因此，蒸馏水作为冲洗液能有效避免肿瘤细胞的种植和扩散。碘伏：手术中和手术完毕时,可以用稀释10倍的碘伏液冲洗创面、盆腔、腹腔和冲洗切口,可防止感染并避免肿瘤种植。洗必泰洗必泰溶液可以迅速吸附细胞质，使细胞浆成分外浸，抑制细胞多种酶的活性。因此，术中使用洗必泰冲洗创面，可以减少肿瘤复发的机会。抗癌药物溶液根据情况在生理盐水或蒸馏水中放置抗癌药物,可采用价格较低的氟尿嘧啶(5-Fu)250mg×5支。遵医嘱将顺铂、氮芥等化疗药直接注入体腔，体腔药物浓度远远高于血浆，使种植或游离的癌细胞能充分浸泡在高浓度的化疗药中，增强化疗药物的直接杀伤作用。手术器械的处理1.根据无瘤处理，将器械轴关节打开完全浸泡于0.1%含氯消毒剂5～10min，再按照酶洗一水洗一干燥一消毒等步骤进行处置，意达到杀灭癌细胞、病毒、芽孢等的作用。2.应用冷水刷洗器械，禁用温热水,以因癌细胞遇热会凝固附着再器械上不易消除。3.先刷洗正常组织使用过的物品，接触过瘤体的物品放在后面处理。4.刷洗器械用过的毛刷平时浸泡在消毒液中，避免交叉感染。应将手术器械浸泡于新鲜配制的强化酸水中30分钟,以达到杀灭癌细胞、病毒、芽孢等,还可防止水污染的作用。总结大量的研究已证实，无瘤操作技术可有效减少根治性手术后肿瘤的局部复发和远处转移，从而改善患者的预后，延长患者的无瘤生存期。因此，在行肿瘤手术中，手术人员应高度重视无瘤操作技术的重要性，并积极加强无瘤操作技术的技能，这也是每位手术室护士加强学习的课题。