放射性粒子植入治疗临床应用指南

《放射性粒子植入治疗临床应用指南》（2009讨论稿）中华医学会核医学分会核素治疗学组【概述】近年来，放射性粒子永久性植入疗法发展很快，常用的放射性粒子为125碘、198金及103钯。放射性粒子永久性植入疗法是治疗恶性肿瘤的一种有效的方法，它是一个多学科技术，治疗时应有相关临床科室的医师、技师和物理师参加。【临床表现】参见不同肿瘤的临床表现的章节。【诊断要点】参见不同肿瘤的诊断要点的章节。【适应证】1.临床诊断为恶性肿瘤患者；局部肿瘤，且为实体病灶。2.需要保留的重要功能性组织或手术将累及重要脏器的肿瘤3.拒绝进行根治手术、无法手术或用其他治疗方法无效的肿瘤患者4.预防术中（后）残留肿瘤病灶的局部扩散或区域性扩散5.转移性肿瘤或术后孤立转移灶已失去手术机会者6.局部进展期肿瘤需粒子植入与外照射综合治疗。7.局部进展期难以用局部治疗方法控制，或有远位转移但局部有严重症状者，为达到姑息治疗目的，也可行粒子植入治疗。【禁忌症】1.一般情况差，恶液质或不能耐受治疗者2.肿瘤并发感染和有大范围溃疡、坏死者3.估计病人寿命不能等待疗效出现【治疗原则】1.严格掌握临床适应症和禁忌症。2.粒子植入前应通过近期CT、MRI或B超了解病灶与周围重要器官的关系。3.治疗前应对10%放射性粒子进行测定，允许测量结果偏差在〒5%以内。4.应有放射粒子植入计划设计及剂量分布。5.治疗后应拍CT片进行验证了解粒子重建和剂量分布情况，如发现有稀疏或遗漏应拟定计划择期补种，以期与植入前治疗计划相符。6.放射性粒子植入之后，如果需要配合外照射或化疗者，应在第一个半衰期内给予外照射的相应生物学剂量或化疗方案，并告知患者或亲属。【操作方法及程序】对各种不同肿瘤的粒子植入治疗有不同的具体方法，首先要明确肿瘤的形态、位置、大小及与邻近器官、血管的关系。因此植入治疗前或术中应用CT、MRI、超声或PET/CT影像学确定靶区；由于粒子种植在三维空间进行，每种放射性粒子物理特性不同，对每种核素需要特定的三维治疗计划系统进行治疗计划设计，进行模拟粒子种植的空间分布。应用治疗计划系统（TPS）制定治疗前计划（preplan），确定植入导针数、导针位置和粒子数；选择粒子种类及单个粒子活度，计算靶区总活度，预期靶区剂量分布，包括肿瘤及及周围危险器官的剂量分布，指导临床粒子种植。常用粒子植入治疗有三种方式。①模板种植；②超声和CT引导下种植；③外科手术中种植。具体程序如下：1.同患者签知情同意书。2.术前麻醉及使用镇静剂。3.固定体位及重要器官，4.应用CT、超声、MRI、模拟机观察肿瘤位置。5.应用模板固定肿瘤在体表的位置或用相应的器械确定肿瘤在体表的位置。6.用模板、超声、CT等引导下进行粒子植入，根据剂量分布要求，选用均匀分布或周缘密集、中心稀疏的布源方法。植入放射性粒子时，根据术中具体情况用TPS进行剂量优化，要求如下：⑴正确勾画实际肿瘤靶区。⑵重建核算植入针及粒子数。⑶计算靶区放射性总活度。⑷调整粒子位置，纠正不均匀度，保护靶区相邻的重要器官。7.检测工作环境，清点未植入的粒子数量。8．粒子植入后，必须进行质量评估，包括粒子及剂量重建。(1)植入后30天内行CT检查，可拍照靶区正侧位X线片，确认植入的粒子数目，观察肿瘤的体积改变，了解疗效。必须记录植入术与质量评估间隔时间。(2)植入后根据粒子植入部位，根据CT检查结果，用TPS计算靶区及相邻正常组织的剂量分布，根据评价结果必要时补充治疗。(3)治疗计划评估的参数：①V200，V150,V100,V90,V80等。②D200,D150,D100,D90,D80等。(4)评估方法：①等剂量曲线，最主要的是80%、90%、100%、150%、200%处方剂量线。②剂量体积直方图（DVH）；③粒子植入的数量及位置，重要器官的剂量分布。(5)评估参考指标：①靶区剂量D90匹配周缘剂量（MPD,即PD）。②最小外周剂量（minimumperipheraldose,mPD）应为PD。③适形指数（Conformationindex）PD的靶体积与全部靶体积之比。④植入粒子剂量的不均匀度PD20%。⑤显示DVH测量相邻结构正常组织的剂量。【注意事项】1.粒子植入后可能游走或影响到其他器官并引起并发症。2.注意穿刺误入血管引起组织栓塞、放射区域内空腔脏器吻合口瘘等3.当肿瘤靠近大血管时，应注意避免对大血管的损伤。4.放射性粒子源辐射安全与防护参照国家有关规定。5.粒子植入中或治疗后有可能发生大的出血，应注意观察病人，及时处理。6.放射性粒子属放射性药物应按照放射性药物的购置、储存和保管相关规定管理【疗效评价】临床资料表明放射性种籽源植入治疗对许多实体肿瘤有效，如：脑肿瘤、鼻咽癌、口腔癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌，眼眶部肿瘤等肿瘤。可使患者症状改善、肿瘤缩小甚至消失，转移和复发病灶减少