介入诊疗规范

四、放射介入诊疗规范（一）放射介入诊疗前后准备及注意事项放射介入诊疗术前准备1、术前医生或护士告知患者介入手术的目的方法及注意事项，以及术中，术后可能出现的情况。同时针对性的做好心理护理，消除疑虑，以便患者更好的接受治疗。2、皮肤准备：双侧腹股沟备皮。3、做碘过敏试验。4、血常规、肝肾功能及凝血酶原时间5、训练床上解小便。6、术前4小时禁食。7、术前排空大小便。（二）放射介入诊疗术后注意事项1、患肢穿刺处予以绷带加压包扎，目的是防止出血。2、患者术后应平卧，患肢伸直限制活动24小时。12小时后可去出压迫沙袋,24小时后解除包扎绷带。3、观察穿刺部位有无渗血及该肢体远端血液循环情况。4、饮食：术后观察病人一般情况可给予流质饮食。5、介入术后,需抗菌、补液3-5日，注意观察尿量，补液量为每日1000-1500ml，应用铂类化疗药物后注意水化（输液量3000ml/日），并根据不同情况给予保肝、止酸、止血、止呕吐等对症处理。6、栓塞后综合征是术后最常见的反应，包括恶心、呕吐、发热、腹痛、肝功能损害、黄疸、腹水、麻痹性肠梗阻、非靶器官栓塞等。上述反应多为一过性的，对症处理即可。其中发热多为肿瘤坏死吸收热，常可至38-39℃，多为7-14日，也可持续1个月，抗生素效果不明显，吲哚美辛处理多能奏效，必要时可短期使用地塞米松。腹痛的常见原因有碘化油栓塞反应、胆囊炎及近肝包膜的肿瘤治疗后坏死所致局限性腹膜炎，可酌情分别对症处理，只要无外科急腹症指征，就可适当应用止痛剂止痛。二、放射介入诊疗规范（一）中枢及头颈部介入治疗第一章血管造影第一节全脑血管造影术【适应证与禁忌证】适应证：①颅内外血管性病变的诊断及鉴别诊断。如出血性缺血性脑血管病变；②自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血(SAH)病因检查；③头面部富血性肿瘤，术前了解血供状况：④观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性：⑤头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。禁忌证：①有严重出血倾向或出血性疾病者；②有严重心、肝或肾功能不全及严重营养不良者；③脑疝晚期、脑干功能衰竭者。操作要点：经股动脉穿刺操作步骤：①患者取仰卧位，常规双侧腹股沟及会阴区消毒铺单，暴露两侧腹股沟部。②接高压注射器并抽吸造影剂。所有连接装置要求无气泡。肝素盐水冲洗造影管。③穿刺点选腹股沟韧带下1.5—2cm股动脉搏动最明显处，局部浸润麻醉后穿刺股动脉，进针角度与皮肤呈30一45℃。④穿刺成功后，在短导丝的辅助下置人鞘管,侧孔推注肝素盐水约5ml。⑤置入造影管，在透视下依次行全脑血管造影，包括双侧颈内、颈外动脉及椎动脉。对血管迂曲者，导管不能到位时，可使用导丝辅助。老年患者应自下而上分段行各主干动脉造影，必要时以猪尾巴导管行主动脉弓造影。⑥拔出导管、鞘管，压迫穿刺部位，止血后加压包扎。【并发症及处理】①穿刺部位血肿，可能是患者凝血机制障碍，或使用抗凝、溶栓、抗血小板聚集药物所致，患者烦躁，过早过多运动下肢，有高血压、动脉硬化或血管弹性差，小血肿(直径10cm)一般不予处理。大血肿(直径10cm)24h后局部热敷或理疗。造成局部压迫者可切开清除。②血管痉挛，可能由于导管或导丝刺激血管内膜，动脉粥样硬化，血管痉挛后可缓慢推注抗凝药或扩血管药物，如婴粟硷15mg加10ml等渗盐水。③血管夹层，可能是导管、导丝损伤血管内膜，进入内膜下或注射造影剂压力过大，防治：在透视下监视导管、导丝的方向和位置，遇到阻力时不应强行插入。股动脉处多为顺行夹层，可自愈。主动脉夹层，需控制性降压及请胸心血管外科处理。④血栓形成或栓塞可能与患者处于高凝状态，斑块脱落有关血栓形成后要保持镇静，全面造影。找出栓子的位置，立即行溶栓治疗。第二节脊髓血管造影术【适应证与禁忌证】适应证：①脊髓血管性病变；②部分脑蛛网膜下腔出血而脑血管造影阴性者；③了解脊髓肿瘤与血管的关系；④脊髓富血管肿瘤的术前栓塞；⑤脊髓血管性病变复查。禁忌证：①有严重出血倾向或有出血性疾病者；②有严重心、肝或肾功能不全者；③有严重高血压或动脉粥样硬化者。【操作要点】①同脑血管造影。②造影前，必须在透视下贴铅号或其他标记物，明确相应椎体的位置。③造影必须包括所有的脊髓动脉，如双侧椎动脉、甲状颈干、肋颈干、各肋间动脉、腰动脉、骼内动脉。④肋间动脉和腰动脉的常规注射剂量是2ml/s，共2—5ml。若有高血流的病变，可适当加量。【并发症及处理】同脑血管造影。个别患者可致瘫痪及感觉障碍等症状加重，可能与导管刺激引起动脉痉挛及血流被阻断，从而加重脊髓缺血所致。造影前，应用地塞米松及钙离子拮抗药。选择导管不能过粗，以5F为宜。第二章出血性脑血管病第一节颅内脑动脉瘤【临床要点】脑动脉瘤是脑血管壁的局限性异常膨出或节段性扩张，最常见的部位依次是前交通动脉（30-35%）、后交通动脉开口处（30-35%）、大脑中动脉分叉和其它部位（20-30%），典型表现为动脉瘤破裂出血引起蛛网膜下腔出血的症状和体征：头痛、恶心呕吐、意识障碍、癫痫及精神症状，脑膜刺激征、单侧或双侧锥体柬征、眼底出血、可有—侧动眼种经麻痹、单瘫或偏瘫、失语、感觉障碍、视野缺损等。【适应证与禁忌证】适应证：①绝对适应证：动脉瘤劲/体比是介入治疗的重要指标，囊状动脉瘤劲/体比小于或等于1/2或动脉瘤劲小于等于4mm；②经神经外科检查认为不能或难以经手术夹闭的颅内巨大动脉瘤、海绵窦段、颞骨岩部动脉瘤和形态奇特、解剖复杂动脉瘤;③手术夹闭失败、或术后复发的动脉瘤；④患者一般情况差不宜手术或其它原因不接受手术治疗。【禁忌证】①插管途径动脉严重硬化、迂曲导管难以准确到位操作困难者；②患者病情危重临床症状达V级或Glasgow评分5-6分以下不能耐受手术者；③颅内、劲内动脉段巨大动脉瘤者，血管闭塞实验阳性不宜行闭塞载瘤动脉的治疗；④动脉瘤大小（〈2mm）也不宜行栓塞治疗。【操作要点】1．常规脑血管造影，明确动脉瘤位置、形态、大小、体/劲比及颅内侧支循环情况。2.术中静脉持续滴注尼莫通，全身肝素化（125U/kg经导管注入肝素，如2h后继续治疗，按62.5U/kg追加肝素）3.动脉瘤囊内栓塞：根据造影结果选择1-2个最佳工作角度，使瘤劲和瘤体均显示清楚。根据动脉瘤的位置及形态进行微导管塑形。微导管的操作要缓慢平滑地行进。微导管头端不能顶在动脉瘤壁上。弹簧圈的选择要根注测量动脉瘤的结果，第1个弹簧圈的直径应该大于瘤颈，等于或稍大于瘤体最小径，尽可能长一些，使其在瘤内能紧贴瘤壁盘成篮状。对于新近出血的小动脉瘤，应尽可能选择柔软的弹簧圈。弹簧圈的位置放置合适后要进行造影证实，确信无正常血管闭塞再行解脱。弹簧圈填塞要尽可能致密。4.球囊再塑形保护技术：适用于宽颈动脉瘤。液态栓塞剂栓塞时，必须使用保护球囊。尽可能缩短球囊闭塞栽瘤动脉的时间，一般每次不超过5min。弹簧圈栓塞需尽量致密。5．支架辅助技术：需准备相应尺寸的自膨式支架或球囊扩张式支架。必要时使用保护球囊。适用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤附近栽瘤动脉严重狭窄的病例。术前、术后应充分给予抗血小板聚集药物，避免弹簧圈与支架缠绕，并应避免支架的移位和塌陷。6.载瘤动脉闭塞技术：①适应证及条件，颈内动脉及后循环梭形、宽颈、巨大动脉瘤；无法或不适合行瘤内栓塞者，如假性或夹层动脉瘤；侧支循环代偿充分，球囊闭塞试验(BOT)阴性。②球囊闭塞试验阴性的临床标志，无神经系统障碍，强化试验(降压20一30mmHg，20—30min)阴性。③侧支循环代偿充分的影像学标志为球囊闭塞后，行健侧脑动脉造影时，患侧毛细血管充盈良好；双侧静脉期同时出现，患侧充盈时间与健侧充盈时间相差〈1.5s。【并发症及处理】常见并发症有：1．脑血管痉挛：①原因，动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血引起，血管内导管、导丝的刺激。②处理，蛛网膜下腔出血患者在行脑血管造影前常规给予血管解痉药，操作中如出现应给予婴粟硷。2．血栓形成：①原因，未抗凝或抗凝不完全，使用支架前、后没有充分进行抗血小板聚集的治疗，同轴系统没有进行持续灌注。②处理，按急症溶栓常规溶检，应在动脉瘤完全致密填塞后进行溶栓。尽量采用微导管超选择溶栓。溶栓药的剂量尽可能减小，应以影像上血管通畅为标准。3．动脉瘤破裂出血：①原因，动脉瘤自然破裂，导管、导丝的操作诱发动脉瘤破裂，弹簧圈过度填塞而导致撑破动脉瘤。②处理，保持镇静。中和肝素，给予止血药物。降低体循环血压，减少破口出血。迅速致密填塞动脉瘤。减少载瘤动脉内造影剂的注射。降低颅内压。栓塞术后常规CT扫描。4．脑缺血：①原因，血管痉挛及其它血管病变、大动脉瘤栓塞后机械压迫、载瘤动脉闭塞后侧支循环不足、手术操作时间过长。②处理，对于机械性压迫者，给予升压、抗凝、扩容治疗;血循环代偿不足者，若升压、抗凝、扩容治疗无效时，可行急诊搭桥术。5.弹簧圈断裂、移位处理：①一旦发生，尽可能将弹簧圈从血管内拉出。②无法取出者，尽可能将弹簧圈解旋，拉至降主动脉内。③取出失败后给予升压、抗凝、扩容治疗。④取出失败时，也可用支架将弹簧圈游离部分贴附至动脉壁上。【疗效评价】传统的治疗是开颅手术夹闭动脉瘤颈，随着材料科学的进步动脉瘤血管内栓塞治疗取得了长足的发展，对于同时适合手术和血管内治疗的脑动脉瘤患者血管内治疗其近期疗效已显著优于开颅手术。动脉瘤位于颈内动脉床突段以下或位于后循环系统，手术难度太，风险高应优先选择血管内栓塞治疗。第二节外伤性颈内动脉一海绵窦痿【临床要点】任何原因致使海绵窦段颈内动脉或其分支破裂都会导致直接动静脉瘘。须先行脑血管造影，明确病变部位，经引导导管送入携带球囊的微导管至瘘口处，解脱球囊，堵塞瘘口。临床表现：①眼部症状：视力丧失，搏动性突眼，上眼睑下垂，球结膜水肿，眶部杂音，眼睑肿胀，静脉视网膜病，眼内压增高及磨宿等。②血管杂音。③神经功能障碍。④鼻及颅内出血。⑤头痛。⑥同时伴随的头面部创伤。【适应证与禁忌证】适应证：1.外伤性劲内动脉海绵窦瘘2.劲内动脉海绵窦瘘急诊适应证：①视力在短时间内急剧下降、眼部症状逐渐加重、眼内压40mmHg；②急性脑缺血造成偏瘫、意识障碍；③发生颅内蛛网膜下腔出血；④大出血和鼻出血；⑤异常静脉引流至皮层静脉，增加了脑出血和静脉高压的危险。3.因手术或栓塞失败，将瘘口近心段劲内动脉闭塞，而瘘口远段未闭，因盗取颅内血液，且以眼静脉为主要回流者，采取经眼上静脉入路。禁忌证：1.全身情况不能耐受治疗或患者和家属拒绝血管内介人治疗。2.严重心、肝、肾功能不全者。3.硬脑膜动脉瘘的海绵窦型。【操作要点】治疗途径：通过动脉、静脉、动静脉联合进行治疗。材料准备：6一8F导管鞘，6—8F导引导管，首选可脱性球囊及输送系统；导丝导引微导管、微导丝；液态栓塞剂、造影剂；可控解脱弹簧圈和解脱系统，游离弹簧圈等。栓塞要点：①全身肝素化，根据瘘口大小及海绵窦状况，选择适当型号的球囊。②必须确认球囊位于海绵蜜内，方可解脱。③当瘘口过大，需选用多个球囊闭塞瘘口时，第1个球囊应尽可能放远，给第2个球囊留出空间。④避免栓塞球囊移位，由于引流方向的改变，引起眼或脑部症状急剧加重。⑤只有单支引流静脉者，海绵窦腔过大时，可将球囊置于引流静脉近端。⑥若屡口过小，可选择适当微弹簧圈栓塞，最好选择带纤毛弹簧豳，弹簧圈填塞力求致密。如弹簧圈填塞不够致密，造影显示还有残余引流时，可使用NBCA在弹簧圈间隙内注射。【疗效评价】血管内治疗是治疗外伤性颈内动脉一海绵窦瘘最优先考虑、最可靠的治疗方法。【并发症及处理】①脑神经瘫痪：—般在2—5周后恢复；②假性动脉瘤：一般不需要处理。但应积极治疗有症状的假性动脉瘤；③球囊早脱：比较少见，可对症治疗；④过度灌注：控制性降低血压；⑤栓塞球囊移位：由于引流方向的改变，引起眼部或脑部症状急剧加重。第三章缺血性脑血管病第一节颈动脉狭窄支架置入术【临床要点】脑卒中已经成为第一位导致死亡的疾病，而其中缺血性卒中占80％以上，缺血性卒中发病的重要原因之一是颅外颈动脉狭窄，可经DSA动脉造影得到确诊。【适应证与禁忌证】适应证：①无症状者但血管狭窄程度75％，有症状者(TIA或卒中发作)其血管狭窄程度50％；②血管狭窄程度